Nomor : 36/VI-13/0122 Sleman, 05 Januari 2022

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Koreksi Jumlah Peserta Terdaftar di FKTP
Periode bulan Desember 2021

Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/FKTP

(terlampir)
di
Tempat

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP) mitra BPJS Kesehatan Cabang Sleman atas dukungan yang telah diberikan
dalam menyukseskan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS) melalui pemberian pelayanan kesehatan terbaik kepada peserta.
Menindaklanjuti ketentuan sebagai berikut:
1. Peraturan Pemerintah (PP) nomor 76 tahun 2015 tentang Perubahan atas PP
nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI JK)
Pasal 11C
(1) Menteri menyampaikan penetapan perubahan data PBI Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11B kepada menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang kesehatan dan DJSN.
(2) Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
mendaftarkan perubahan PBI Jaminan Kesehatan sebagai peserta program jaminan
kesehatan kepada BPJS Kesehatan
2. Peraturan Menteri Sosial nomor 5 tahun 2016 tentang Pelaksanaan PP nomor 76 tahun
2015
Pasal 1 poin 18 : Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang sosial.
3. Peraturan Presiden Repulik Indonesia nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan
Pasal 3: Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang sosial.
4. Surat Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia nomor 146/HUK/2021 tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tahun 2021
 Sehubungan dengan hal tersebut kami informasikan bahwa terdapat koreksi jumlah
perhitungan data peserta terdaftar di FKTP periode Desember 2021 yang berdampak pada
besaran kapitasi yang diterima oleh beberapa FKTP (data FKTP terlampir) pada bulan Januari
2022.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

$$

M. Idar Aries Munandar

IN/bu/PK.01
Lanjutan lampiran : REKAPITULASI JUMLAH DATA PESERTA SK
MENSOS NOMOR 146/HUK/2021
DI FKTP WILAYAH BPJS KESEHATAN CABANG SLEMAN

Jumlah
Nomor Dati 2 Nama FKTP Peserta

1 Kab Sleman KLINIK UPN VETERAN YOGYAKARTA 1

2 Kab Sleman Berbah 883

3 Kab Sleman Cangkringan 539

4 Kab Sleman Depok I 312

5 Kab Sleman Depok II 276

6 Kab Sleman Depok III 393

7 Kab Sleman dr. Alexander Prasudi M.Kes 8

8 Kab Sleman dr. Aris Misyari 2

9 Kab Sleman dr. Bambang Suharjana, M.Kes 1

10 Kab Sleman DR. BASAR RIYANTI 1

11 Kab Sleman dr. Cahya Purnama, M.Kes 4

12 Kab Sleman dr. Chamdawati Wahyu H 3

13 Kab Sleman dr. Cholis Noor Mutaslimah 1

14 Kab Sleman dr. Dedi Aprianto 4

15 Kab Sleman dr. Desi Arijadi 1

16 Kab Sleman dr. Dharmawan Lingga A 1

17 Kab Sleman dr. Ellyza Sinaga 2

18 Kab Sleman dr. Endang Sunarti, M.Kes 6

19 Kab Sleman dr. Ernawati 4

20 Kab Sleman dr. Esti Kurniasih 2

21 Kab Sleman dr. FX Suprapto 1

22 Kab Sleman dr. Ibnu Soesanto 1

Lanjutan lampiran : Jumlah
Nomor Dati 2 Nama FKTP Peserta

23 Kab Sleman dr. Joko Hastaryo, M.Kes 2

24 Kab Sleman dr. Lukluk Purbaningrum 6

25 Kab Sleman dr. Mahendro Prasetyo Kusumo 7

26 Kab Sleman dr. Muchamat Indriyanto C. 4

27 Kab Sleman dr. Nanuk Rajawali Wahid 2

28 Kab Sleman dr. Novita Krisnaeni, MPH 4

29 Kab Sleman dr. Nurulhayah M. Kes 3

30 Kab Sleman dr. Omar Indroyono 5

31 Kab Sleman dr. Patimah Haryati 1

32 Kab Sleman dr. Salman Santosa 1

33 Kab Sleman dr. Sarjoko, M.Kes 1

34 Kab Sleman dr. Seshy Tinartayu 3

35 Kab Sleman dr. Sulistyowati 1

36 Kab Sleman dr. Suwardi, M.Kes 3

37 Kab Sleman dr. Trisni Nur Andayani 5

38 Kab Sleman dr. Tunggul Birowo 3

39 Kab Sleman dr. Tuti Suswaniati 2

40 Kab Sleman dr. V Evita Setianingrum 2

41 Kab Sleman dr. V. Ida Widayati M.kes 3

42 Kab Sleman dr. Wahyudi Istiono, M.Kes 3

43 Kab Sleman dr. Widyawati 4

44 Kab Sleman dr. Wisnu Prima Putra, M.Kes 5

45 Kab Sleman Gamping I 525

46 Kab Sleman Gamping II 310

47 Kab Sleman Godean I 522

48 Kab Sleman Godean II 337

Lanjutan lampiran : Jumlah
Nomor Dati 2 Nama FKTP Peserta

49 Kab Sleman Kalasan 564

50 Kab Sleman Klinik Aisyiyah Moyudan 9

51 Kab Sleman KLINIK BANGUN HUSADA 3

52 Kab Sleman Klinik Chandra Brata Medika 8

53 Kab Sleman Klinik DK 7

54 Kab Sleman KLINIK DR. QTA 7

55 Kab Sleman Klinik FIA 7

56 Kab Sleman Klinik GMC Health Center 9

57 Kab Sleman Klinik HM. Sosromiharjo 3

58 Kab Sleman KLINIK KALASAN SEHAT 6

59 Kab Sleman Klinik Kartika 0732 Sleman 1

60 Kab Sleman Klinik Keluarga Sembada 22

61 Kab Sleman Klinik KORPAGAMA UGM 2

62 Kab Sleman Klinik Matahari 13

63 Kab Sleman KLINIK MUTTAQIN 1

64 Kab Sleman Klinik Naranda 5

65 Kab Sleman Klinik Permata Keluarga 8

66 Kab Sleman Klinik PKU Muh. Cangkringan 1

67 Kab Sleman Klinik PKU Muhammadiyah Berbah 1

68 Kab Sleman KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PAKEM 5

69 Kab Sleman Klinik PMI DIY 11

70 Kab Sleman Klinik Poltekkes Kemenkes Yk 6

71 Kab Sleman Klinik Sarodja 11

72 Kab Sleman Klinik Satria Gadingan 16

73 Kab Sleman Klinik Sayang Keluarga 75

74 Kab Sleman Klinik Sido Waras 3

Lanjutan lampiran : Jumlah
Nomor Dati 2 Nama FKTP Peserta

75 Kab Sleman Klinik SWA 17

76 Kab Sleman Klinik UIN Suka HC 5

77 Kab Sleman Klinik Widuri 23

78 Kab Sleman Klinik Yonif 403 1

79 Kab Sleman Minggir 639

80 Kab Sleman Mlati I 402

81 Kab Sleman Mlati II 561

82 Kab Sleman Moyudan 341

83 Kab Sleman Ngaglik I 331

84 Kab Sleman Ngaglik II 537

85 Kab Sleman Ngemplak I 169

86 Kab Sleman Ngemplak II 135

87 Kab Sleman Pakem 298

88 Kab Sleman Prambanan 924

89 Kab Sleman Seyegan 610

90 Kab Sleman Sleman 663

91 Kab Sleman Tempel I 318

92 Kab Sleman Tempel II 317

93 Kab Sleman Turi 383

94 Kab Kulonprogo dr. Agus Wiyono 2

95 Kab Kulonprogo dr. Candra Safitri 1

96 Kab Kulonprogo dr. Hani Kusnarto 5

97 Kab Kulonprogo dr. Niken Sudarningtyas 3

98 Kab Kulonprogo dr. Renny Lo 1

99 Kab Kulonprogo dr. Rina Nuryati 2

 Jumlah
Nomor Dati 2 Nama FKTP Peserta
Lanjutan lampiran :

100 Kab Kulonprogo Galur I 164

101 Kab Kulonprogo Galur II 73

102 Kab Kulonprogo Girimulyo I 99

103 Kab Kulonprogo Girimulyo II 97

104 Kab Kulonprogo Kalibawang 260

105 Kab Kulonprogo Klinik Citra Paramedika 1

106 Kab Kulonprogo Klinik Harapan Sehat 4

107 Kab Kulonprogo Klinik Pengasih Husada 14

108 Kab Kulonprogo KLINIK PKU MUH YK UNIT WATES 2

109 Kab Kulonprogo KLINIK SITI CHOTIJAH 2

110 Kab Kulonprogo Kokap I 213

111 Kab Kulonprogo Kokap II 103

112 Kab Kulonprogo Lendah I 121

113 Kab Kulonprogo Lendah II 125

114 Kab Kulonprogo Nanggulan 143

115 Kab Kulonprogo Panjatan I 182

116 Kab Kulonprogo Panjatan II 156

117 Kab Kulonprogo Pengasih I 183

118 Kab Kulonprogo Pengasih II 330

119 Kab Kulonprogo Samigaluh I 194

120 Kab Kulonprogo Samigaluh II 170

121 Kab Kulonprogo Sentolo I 234

122 Kab Kulonprogo Sentolo II 154

123 Kab Kulonprogo Temon I 159

124 Kab Kulonprogo Temon II 145

125 Kab Kulonprogo Wates 387