PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan Tlp. (0231) 8801933
email: uptpuskesmastalun@gmail.com
Talun – 45171

Nomor : 800/ 485/PKM/X/2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD Kepada :
Yth. Bupati Cirebon
di
Tempat

Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis;
4. Standar Pelayanan Minimal;
5. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi keuangan; dan
6. Laporan audit terakhir atau pernyataan besedia untuk di audit oleh pemeriksa
ekternal pemerintah daerah
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima kasih.

Talun, 25 Oktober 2019

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon, Kepala UPTD Puskesmas Talun,

(ttd)
Materai
d)
Tgl ca
Hj. ENI SUHAENI,SKM.,M.Kes drg. EVI NILAWATI
NIP.19680124 199203 2 003 NIP.19651220 199403 2 008