PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALUN
Jln. Pangeran Cakrabuana No.26 Desa Kecomberan Tlp. (0231) 8801933
email: uptpuskesmastalun@gmail.com
Talun – 45171

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Evi Nilawati
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : UPTD Puskesmas Talun
Alamat : Jl. Pangeran Cakrabuana No. 26
Desa Kecomberan
Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon
Telepon/ Fax : (0231) 8801933
Email : uptpuskesmastalun@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah
satu persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Badan Layanan Umum
Daerah ( BLUD ) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, UPTD Puskesmas Talun
bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa ekternal pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Talun, 25 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon, Kepala UPTD Puskesmas
Talun,

(ttd)

materai
Matera
gl ca
Hj.ENI SUHAENI.,SKM,M.Kes drg.EVI NILAWATI
NIP. 19680124 199203 2 003 NIP. 19651220 199403 2 008