PRATIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERTEMUAN 8

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan Dengan

Dosen Pengampu Ibu :

Ns. Sari Anggela, M.Kep.,Sp.Kep.An

Disusun Oleh :

Nama : Mashotlan Dalimunthe

NIM : P032014401020

Tingkat : 2A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU

D3 KEPERAWATAN

2022/2023
1. Analisis data
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: Nyeri Akut Agen Cedera
P: nyeri pada tungkai kaki Fisik
kanan akibat kecelakaan lalu
lintas
Q : berdenyut-denyut
R : pada tungkai kaki kanan
S: skala 9 (dari 10)
T: setiap waktu
Do:
 Pasien tampak
meringis menahan
nyeri tungkai kaki
kanannya
2. Ds: Hambatan Gangguan
 Pasien mengatakan Mobilitas Fisik Muskuloskeletal
nyeri saat
menggerakkan
kakinya
 Pasien mengatakan
aktifitasnya dibantu
oleh keluarga dan
perawat
 Pasien mengatakan
lemas dan
membuatnya sulit
bergerak
Do:
 Pasien tampak tidak
mau menggerakkan
kakinya karena nyeri
 Pasien tampak lemah
dan suliyt bergerak
2. Diagnosa Keperawatan
Dari hasil analisa data didapatkan 2 diagnosis keperawatan sebagai berikut:
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
B. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal

3. Rencana Keperawatan (Intervensi)

No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
1. Nyeri akut berhubungan 1. Kontrol nyeri 1) Manajemen Nyeri
dengan agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik selama 3 x 24 jam diharapkan pasien komprehensif termasuk lokasi,
dapat mengontrol nyeri dengan kriteria karakteristik, durasi frekuensi,
hasil: kualitas dan faktor presipitasi
 Mengenal kapan nyeri terjadi  Observasi reaksi nonverbal dan
 Menggunakan tindakan ketidaknyamanan
pemecahan baik secara  Gunakan teknik komunikasi
farmakologi, ,maupun terapeutik untuk mengetahui
nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan nyeri yang terkontrol  Kaji kultur yang mempengaruhi
2. Tingkat nyeri respon nyeri
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Evaluasi pengalaman nyeri masa
selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat lampau
nyeri pasien dapat berkiurang dengan  Evaluasi bersama pasien dan tim
kriteria hasil : kesehatan lain tentang
 Nyeri yang dilaporkan sudah ketidakefektifan kontrol nyeri masa
berkurang Iampau
 Ekspresi nyeri tidak ada  Bantu pasierl dan keluarga untuk
 Bisa istirahat mencari dan menemukan dukungan
 Frekuensi napas normal  Kontrol lingkungan yang dapat
 Tekanan darah normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
3. Status kenyamanan ruangan, pencahayaan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebisingan
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien  Kurangi faktor presipitasi nyeri
dapat merasakan kenyaman dengan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
kriteria hasil : (farmakologi, non farmakologi dan
 Kesejahteraan fisik terpenuhi inter personal)
 Kesejahteraan psikologis  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
terpenuhi menentukan intervensi
 Perawatan sesuai dengan  Ajarkan tentang teknik non
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
kebutuhan farmakologi
 Dukungan sosial dari keluarga  Berikan anaIgetik untuk
4. Tingkat ketidaknyamanan mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
selama 3 x 24 jamdiharapkan pasien  Tingkatkan istirahat
dapat meningkatkan kenyamanan dengan  Kolaborasikan dengan dokter jika
kriteria hasil : ada keluhan dan tindakan nyeri
 Nyeri sudah tidak ada tidak berhasil
 Tidak merasa cemas 2) Pemberian Analgenik
 Rasa takut tidak ada  Monitor penerimaan pasien
 Dapat beristirahat tentang manajemen nyeri
 Meringis tidak ada  Analgesic Administration
 Sesak napas tidak ada  Tentukan lokasi, karakteristik,
 Ketegangan wajah tidak ada kualitas, dan derajat nyeri sebelum
5. Tanda-tanda vital pemberian obat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Cek instruksi dokter tentang jenis
selama 3 x 24 jam diharapkan ttv pasien obat, dosis, dan frekuensi
menjadi normal dengan kriteria hasil :  Cek riwayat alergi
 Suhu tubuh  Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
 Irama pernapasan ketika pemberian lebih dari satu
 Tekanan darah sistolik  Tentukan pilihan analgesik
 Tekanan darah diastolik tergantung tipe dan beratnya nyeri

 Tekanan nadi  Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
2. Hambatan mobilitas a. Joint movement: Active & Exercise therapy : ambulation
fisik berhubungan Mobility level  Monitoring vital sign
dengan gangguan Kriteria hasil: sebelum/sesudah latihan dan
muskuloskletal  Klien meningkat dalam lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
aktivitas fisik fisik tentang rencana ambulasi
 Mengerti tujuan dari sesuai dengan kebutuhan
peningkatan  Bantu klien untuk
 Memperagakan penggunaan menggunakan tongkat saat
alat bantu untuk mobilisasi berjalan dan cegah terhadap
(walker) cedera
b. Transfer performance:  Ajarkan pasien atau tenaga
Kriteria hasil: kesehatan lain tentang teknik
 Dalam meningkatkan ambulasi
kekuatan dan kemampuan  Kaji kemampuan pasien dalam
berpindah. mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
 Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.