1

I. Berangkat dari : Puskesmas Sumanda

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas

Saifullah, SKM, M.Kes

NIP 196607141988031004

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : 00 Januari 1900 Berangkat dari : ######

Pada tanggal : 00 Januari 1900 Ke : 0
Pada tanggal : 00 Januari 1900
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan RSUD Kabid. Pelayanan dan Keperawatan RSUD
Tulehu Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 00 Januari 1900 Ke : 0
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kasie Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut

Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. OKU Timur Pejabat Pembuat Komitmen II

H. Zainal Abidin S, SII. M. M dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 1967111719930310071986081003 NIP. 197304122005012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.