Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA MEWAKILKAN PENGAMBILAN PASSPORT

Kepada Yth.

Kementrian Hukum Dan Hak Asasi Manusia

Kantor Wilayah Sulawesi Selatan

Kantor Imigrasi Kelas II Pare-pare

Jl. Jend. Sudirman No.87 Pare-pare

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHARUDDIN

Alamat : Jl. Kapal Pinisi 7, Lok Tuan Bontang Utara

No.KTP : 6474010705770003

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Susanti Zaenuddin

Alamat : Lasape Desa Katomporang, Kec.Duampanua Kab.Pinrang

No.KTP : 7315064303850002

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa. Yang mempunyai hubungan adik sepupu dari Pemberi
Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan


Passport di Kantor Imigrasi Kelas II Pare-pare (Jl. Jend. Sudirman No.87 Pare-pare).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga
Passport diterima oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Lok Tuan Bontang Utara, 21 February 2017

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

SYAHARUDDIN SUSANTI ZAENUDDIN

Anda mungkin juga menyukai