LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

____________________________________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny H DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN NYAMAN
NYERI DI RSUD TAHUN 2021

Nama : Septha Dwi Octhyasty

NIM : P05120220035

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 1

Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tanggal Pengkajian : 6 November 2021 Tanggal Masuk : 5 November 2021

Ruang Kelas : Kemuning Nomor Register : 006896
Diagnose Medis : Operasi Ceaser

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 33 tahun / 12 Januari 2021
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Rejang
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan : Rejang
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rena Jaya

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Minggu/5 November 2021 /12.43
1. Keluhan utama MRS : Pasien datang kerumah sakit untuk melahirkan anak ke-3 dengan
cara operasi ceaser
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : Nyeri melahirkan
 Timbulnya keluhan : Sebelum datang ke Rs dan setelah selesai operasi
 Lamanya keluhan : Tidak menentu dan berulang
 Upaya mengatasi : Mencari posisi yang nyaman miring kekanan dan miring kiri
 Penanganan yang telah dilakukan
Dirumah sakit dilakukan kompres hangat
Di IGD dipasang infus dan diberikan cairan RL
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah mulai merasakan nyeri, setelah operasi
pasien mengatakan sulit bergerak dan sulit duduk akibat nyeri.
2. Keadaan Umum : Tampak meringis dan merasa nyeri
3. Kesadaran : Compos metis GCS :E:4M:6V:5
Tekanan Darah : 150/90 mmhg Frekuensi Nafas: 22 x/m
Frek. Nadi : 84 x/m Temperatur : 36,6C
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit yang diderita
2. Riwayat dirawat, Penyakit : tidak pernah
Tempat & Waktu :
Riwayat Operasi, jenis operasi : tidak pernah
Tempat & Waktu :

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 2

 3. Riwayat Merokok (jenis & lama) : Tidak
4. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : Tidak
5. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : Tidak
6. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : Tidak

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak ada penyakit yang diderita keluarga yang dapat menjadi penyakit menurun
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak Tidak
 Apakah ada nyeri dada Tidak ada Tidak ada
Tidak Tidak
 Apakah ada kesulitan bernafas
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari Normal Normal
 Jenis makanan (diit) Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Nafsu makan baik/tidak Baik Baik
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1/2 porsi
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak Tidak
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
tidak tidak
b. Minum +- 2 Liter +- 1 ½ L
 Frekuensi minum/hari Air putih Air putih
 Jenis minuman 2L 1½L

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 3

  Jumlah minum/hari Normal Normal
 Kemampuan menelan Tidak ada Tidak ada
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 4x/h 4x/h
 Warna urine Kekuningan Kekuningan
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine 120 ml
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak Tidak
Tidak Tidak
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak Tidak
 Apakah ada urine menetes
Tidak Tidak
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak Tidak
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B 2 x/h 1 x/h
 Frekuensi BAB Normal Normal
 Warna Feces Khas Khas
 Bau Feces Lunak Lunak
 Konsistensi Feces Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak Tidak
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2 jam/ hari 1 jam/ hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 8 jam/ hari 8 jam/ hari
 Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Iya Iya
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak Tidak
Iya Iya
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak Tidak
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak Tidak
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak Tidak
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Baik Baik
 Kemampuan berjalan Baik Baik
 Kemandirian Pemenuhan makan Baik Baik
Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak Tidak
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak Tidak
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Ada
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Terasi nyeri Nyeri

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 4

  (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Abdomen Abdomen
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak 4 5
nyaman 3 menit sekali 5 menit sekali
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
Tidak Tidak
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/ hari 1x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi dan sore Pagi
 Frekuensi oral hygiene 2x / hari 1x/ hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Menggunakan Menggunakan
odol odol
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
1x/hari Tidak ada
 Frekuensi cuci rambut
Tidak menentu Tidak ada
 Waktu cuci rambut
Menggunakan Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut
shampoo
 Frekuensi potong kuku Tidak menentu Tidak
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene 2-3x/ hari Tidak menentu
 Frekuensi ganji baju Rapi dan bersih Rapi
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Berat badan : 80 kg Tinggi badan :155 cm
IMT : 29,7

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat ), Kesimetrisan (+ /–)
Hidrochepalus ( + / – ), Luka ( + / – ),Darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
b. Palpasi 
Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna hitam Alopesia ( + / – ), Hirsutisme (
+/–)

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 5

 Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada
Warna iris coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
Kornea : warna hitam
Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba bulat

7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk normal Ukuran normal Warna sama dengan waran kulit lesi (+
/ – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ). Dengan otoskop
periksa membran tympany,perdarahan ( + / – ), perforasi ( + /–)

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik : bisa mendengar dengan baik
 Dengan arloji : mampu mendengar
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /  lateralisasi kiri.
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) ,Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Warna lidah
(merah muda/pucat),Pendarahan ( + / – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

10. Pemeriksaan Wajah

a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah klien
(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot fasialis
(+/–)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 6

 11. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ), perubahan
warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Insp
eksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit normal
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), pernafasan cuping
hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ……………………….
c. Perk
usi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : (
bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspe
ksi
Ictus cordis ( + / – ),
b. Palp
asi
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perk
usi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : normal ( N = ICS II )
Batas bawah : normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 7

 d. Aus
kulta
si
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ /- ), Murmur (+ / – )

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ), lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna
(+ / – ),Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+/ – ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
 Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / –
).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

2) Genetalia Wanita

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 8

 a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ),Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan
(+/–)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib
( + / – ), Traksi ( + / – )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek patella ( + / -)
Refleks Pathologis
Refleks babinski ( + / -)

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6            7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 √ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 √ Nyeri sedang perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah

4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 9

 Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

2) Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
c) Tingkat Kecemasan Klien :
           Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu √ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi √ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan √Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
√Mampu mampu
berkonsentras mengingat
i dan dan □Tidak mampu □Alur
mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi √ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Ibu dan suami pasien
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : baik
 Pembuatan keputusan : suami
 Kegiatan kemasyarakatan :

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga tampak cemas

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : pasien tampak lemas tan merasa nyeri

e. Mekanisme koping terhadap stress : baik

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 10

  Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien ingin cepat untuk pulang
 Harapan setelah menjalani perawatan : diharapkan pasien setelah keluar dari rumah
sakit pasien bisa beraktivias seperti biasanya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien takut nyerinya muncul kembali

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit : 75 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 50 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 10,5 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Ureum : ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ( N : 2 – 17 )
SGPT : ( N : 3 – 19 )
BUN : ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : negatif ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
DLL...
ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 11

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)
Terapi obat RL Dnf Oxy 2 ampul,metro cefri

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 12

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 33 tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 006896

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Involusi uterus Ketidaknyamanan

1. Pasien mengeluh tidak nyaman pasca partum
2. Pasien mengatakan nyeri

DO :
1. Wajah klien tampak meringis
2. Payudara bengkak

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 13

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 33 tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 006896

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL

1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan 6 November 2021

dengan involusi uterus

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 14


NAMA PASIEN : Ny. H
RUANGAN : Kemuning
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan involusi
uterus
DS :
1. Pasien mengeluh tidak nyaman
2. Pasien mengeluh nyeri
DO :
1. Wajah klien tampak meringis
2. Payudara bengkak
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020
INTERVENSI KEPERAWATAN
UMUR : 33 tahun
NO.REG : 006896
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Standar Luaran Keperawatan
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI )
Indonesia/SLKI)
Setelah dilakukan intervensi SIKI: Manajemen Nyeri 1. Karena untuk mengetahui lokasi
keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri, lama nyeri berlangsung, dan
diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan: kualitas nyeri menaik atau menurun
1. Identifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas 2. Karena dapat membantu
SLKI: Status Kenyamanan nyeri mengidentifikasi skala nyeri untuk
Pascapartun 2. Identifikasi skala nyeri kebutuhan analgesik
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan 3. Karena untuk menghindari faktor
Dipertahankan pada memperingan nyeri yang dapat memperberat nyeri dan
Ditingkatkan pada 4. Kontrol lingkungan yang memperkuat membantu pasien untuk istirahat
1: Menurun nyeri lebih efektif
2: Cukup menurun 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 4. Karena lingkungan bisa menjadi
3: Sedang perlu pemicu meningkatnya nyeri
4: Cukup meningkat 5. Karena untuk membantu
5: Meningkat mengurangi nyeri sehingga
meningkatkan keyamanan
Dengan Kriteria hasil:
1. Meringis (1)
2. Berkeringat (1)
3. Menangis (1)
4. Merintih (1)
15
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL RASIONAL
RENCANA TINDAKAN
(Standar Luaran Keperawatan
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia/SIKI ))
Indonesia/SLKI)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 16

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

Diagnosa Keperawatan: Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan involusi uterus
RUANGAN : Kemuning
HARI/TANGGAL : Senin / 6 November 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08.45 Pukul: 11.20 Pukul: 01.20

S: Implementasi Respon Hasil S:

1. Pasien mengeluh tidak nyaman 1. Memposisikan pasien dengan 1. Pasien nyaman dengan posisi 1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2. Pasien mengeluh nyeri pada luka nyaman semi fowler 2. Pasien mengeluh tidak nyaman
operasi 2. Menganjurkan bergerak miring 2. Pasien bergerak miring
kekanan, miring kekiri kekanan, miring kekiri untuk O:
O: 3. Mengidentifikasi faktor yang mencegah terjadinya 1. Wajah pasien tampak lebih baik
1. Wajah klien tampak meringis memperberat nyeri trombosis (pembentukan 2. Payudara bengkak
2. Payudara bengkak 4. Mengidentifikasi skala nyeri gumpalan darah) dan
tromboemboli (pembekuan A:
A: darah) Nyeri belum teratasi sepenuhnya
Nyeri belum teratasi 3. Faktor penyebab pasien
merasa nyeri adalah ketika P : intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan pasien bergerak secara tiba-
tiba, dan ketika duduk.
4. Skala nyeri yang didapat
adalah 6

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 17

NAMA PASIEN : Ny. H
Diagnosa Keperawatan: Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan involusi uterus
RUANGAN : Kemuning
HARI/TANGGAL : Selasa / 7November 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 09.30 Pukul: 10.10 Pukul: 02.15

S: Implementasi Respon Hasil S:

Pasien mengatakan tidak merasa nyeri lagi
O:
1. Pasien tampak segar
2. Pasien sudah dapat duduk
A:
Nyeri sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
1. Menganjurkan klien untuk
belajar berjalan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
1. Pasien sudah berjalan dengan
dibimbing keluarga
2. Skala nyeri yang dirasakan
klien berkurang
1. Pasien mengatakan tidak nyeri lagi
O:
1. Wajah pasien tampak segar
2. pasien sudah dapat berjalan tanpa dibantu
keluarga
A:
Nyeri telah teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dihentikan, pasien diperbolehkan
pulang.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 18

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 19