RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG UTAMA LANTAI 1

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG UTAMA LANTAI 2

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG UTAMA LANTAI 3, PENTHOUSE

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG VK,KEBIDANAN DAN HEMODIALISA

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
 RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG PENDUKUNG

Bulan : Tahun:
PENGECEKA KONDISI KETERANGAN
NO
N B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
 RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG SERBA GUNA LANTAI 1

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG SERBA GUNA LANTAI 2

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal
Petugas :

----------------------------
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GEDUNG FKTP

Bulan : Tahun:
KONDISI KETERANGAN
NO PENGECEKAN
B RR RB
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi
4 Atap
5 Langit-langit
6 Konstruksi
7 Pintu
8 Jendela

Ket: B : Baik
RR : Rusak Ringan
RB : Rusak Berat

Mengetahui :
Ka Urdal Petugas :

----------------------------