FORM PENILAIAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

(PRAKERIN)
TAHUN 2021

Nama Lengkap : .......................................................................

NIS : .......................................................................
Nama Instansi/Perusahaan : .......................................................................
Alamat Instansi/Perusahaan : .......................................................................
..............................................................................

Berilah tanda (√) pada kotak yang disediakan dengan pilihan :

PILIHAN KETERANGAN BOBOT NILAI
SB Sangat Baik 5 100 – 90
B Baik 4 89 – 80
C Cukup 3 79 – 70
K Kurang 2 69 – 60
SK Sangat Kurang 1 59 – 0

1. ADAPTASI (PENYESUAIAN DIRI)`

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Interkasi dengan rekan kerja dan pimpinan instansi
2 Keterlibatan dalam kegiatan instansi
3 Kesiapan menggunakan perangkat kerja
4 Pemahaman terhadap tugas-tugas yang diberikan
5 Kesediaan menerima peraturan instansi
TOTAL

2. KEDISIPLINAN
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Ketaatan pada aturan jadwal/jam kerja
2 Presensi dan perizinan
3 Kemampuan melaksanakan tugas scr tepat waktu
TOTAL

3. INISIATIF
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Memiliki inisiatif dalam melaksanakan pekerjaan
2 Kesediaan bertanya utk tugas yang tak dipahami
3 Melaksanakan tugas dengan segera
TOTAL

4. KERJASAMA
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mampu membina hubungan baik dengan pimpinan
2 Mampu membina hubungan baik dengan rekan
3 Mampu berkomunikasi dengan klien/konsumen
TOTAL
5. TANGGUNGJAWAB
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mengenal jenis-jenis pekerjaan yang ada di lingkungannya
2 Mengenal dan memahami pekerjaan apapun yang ditugaskan
Memahami situasi/keadaan waktu dalam mengaju- kan
3
pertanyaan yang berkaitan dengan tugas
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
Penilaian ini disesuaikan dengan bidang praktek yang dikerjakan oleh peserta PRAKERIN selama berada di instansi /
perusahaan yang Anda pimpin.
Pengisian penilaian tiap pointer, disesuaikan dengan fungsi/bidang kerja tertentu yang ada di instansi / perusahaan Anda.

A. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan teknik plebotomi.
Melaksanakan proses penyiapan specimen (pengambilan,
2 labeling, penanganan, pengawetan, fiksasi, pemrosesan,
penyimpanan dan pengiriman) untuk pengujian
3 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
4 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
Menangani permasalahan yang timbul pada waktu
5
pengambilan spesimen.

B. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan pemeriksaan hematologi
2 Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
3 Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi
4 Melaksanakan pemeriksaan serologi imunologi
5 Melaksanakan pemeriksaan hematologi

KESAN, KRITIK, DAN SARAN

KESAN :

KRITIK :

SARAN :

PENILAIAN LAINNYA

PENILAIAN
NO HASIL DAN PENJELASAN
KUMULATIF
 angka

Berdasarkan pengamatan Anda, siswa PKL tersebut secara umum :

A. Sangat Baik
B. Baik
C. Cukup Baik
D. Kurang Baik

Penilai

( .................................................... )

FORM PENILAIAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

(PRAKERIN)
TAHUN 2020

Nama Lengkap : .......................................................................

NIS : .......................................................................
Nama Instansi/Perusahaan : .......................................................................
Alamat Instansi/Perusahaan : .......................................................................
 ..............................................................................

Berilah tanda (√) pada kotak yang disediakan dengan pilihan :

PILIHAN KETERANGAN BOBOT NILAI
SB Sangat Baik 5 100 – 90
B Baik 4 89 – 80
C Cukup 3 79 – 70
K Kurang 2 69 – 60
SK Sangat Kurang 1 59 – 0

6. ADAPTASI (PENYESUAIAN DIRI)`

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Interkasi dengan rekan kerja dan pimpinan instansi
2 Keterlibatan dalam kegiatan instansi
3 Kesiapan menggunakan perangkat kerja
4 Pemahaman terhadap tugas-tugas yang diberikan
5 Kesediaan menerima peraturan instansi
TOTAL

7. KEDISIPLINAN
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Ketaatan pada aturan jadwal/jam kerja
2 Presensi dan perizinan
3 Kemampuan melaksanakan tugas scr tepat waktu
TOTAL

8. INISIATIF
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Memiliki inisiatif dalam melaksanakan pekerjaan
2 Kesediaan bertanya utk tugas yang tak dipahami
3 Melaksanakan tugas dengan segera
TOTAL

9. KERJASAMA
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mampu membina hubungan baik dengan pimpinan
2 Mampu membina hubungan baik dengan rekan
3 Mampu berkomunikasi dengan klien/konsumen
TOTAL
10. TANGGUNGJAWAB
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mengenal jenis-jenis pekerjaan yang ada di lingkungannya
2 Mengenal dan memahami pekerjaan apapun yang ditugaskan
Memahami situasi/keadaan waktu dalam mengaju- kan
3
pertanyaan yang berkaitan dengan tugas
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
Penilaian ini disesuaikan dengan bidang praktek yang dikerjakan oleh peserta PRAKERIN selama berada di instansi /
perusahaan yang Anda pimpin.
Pengisian penilaian tiap pointer, disesuaikan dengan fungsi/bidang kerja tertentu yang ada di instansi / perusahaan Anda.

C. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan teknik plebotomi.
Melaksanakan proses penyiapan specimen (pengambilan,
2 labeling, penanganan, pengawetan, fiksasi, pemrosesan,
penyimpanan dan pengiriman) untuk pengujian
3 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
4 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
Menangani permasalahan yang timbul pada waktu
5
pengambilan spesimen.

D. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan pemeriksaan hematologi
2 Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
3 Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi
4 Melaksanakan pemeriksaan serologi imunologi
5 Melaksanakan pemeriksaan hematologi

KESAN, KRITIK, DAN SARAN

KESAN :

KRITIK :

SARAN :

PENILAIAN LAINNYA

PENILAIAN
NO HASIL DAN PENJELASAN
KUMULATIF
 angka

Berdasarkan pengamatan Anda, siswa PKL tersebut secara umum :

E. Sangat Baik
F. Baik
G. Cukup Baik
H. Kurang Baik

Penilai

( .................................................... )

FORM PENILAIAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

(PRAKERIN)
TAHUN 2022

Nama Lengkap : .......................................................................

NIS : .......................................................................
Nama Instansi/Perusahaan : .......................................................................
Alamat Instansi/Perusahaan : .......................................................................
 ..............................................................................

Berilah tanda (√) pada kotak yang disediakan dengan pilihan :

PILIHAN KETERANGAN BOBOT NILAI
SB Sangat Baik 5 100 – 90
B Baik 4 89 – 80
C Cukup 3 79 – 70
K Kurang 2 69 – 60
SK Sangat Kurang 1 59 – 0

11. ADAPTASI (PENYESUAIAN DIRI)`

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Interkasi dengan rekan kerja dan pimpinan instansi
2 Keterlibatan dalam kegiatan instansi
3 Kesiapan menggunakan perangkat kerja
4 Pemahaman terhadap tugas-tugas yang diberikan
5 Kesediaan menerima peraturan instansi
TOTAL

12. KEDISIPLINAN
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Ketaatan pada aturan jadwal/jam kerja
2 Presensi dan perizinan
3 Kemampuan melaksanakan tugas scr tepat waktu
TOTAL

13. INISIATIF
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Memiliki inisiatif dalam melaksanakan pekerjaan
2 Kesediaan bertanya utk tugas yang tak dipahami
3 Melaksanakan tugas dengan segera
TOTAL

14. KERJASAMA
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mampu membina hubungan baik dengan pimpinan
2 Mampu membina hubungan baik dengan rekan
3 Mampu berkomunikasi dengan klien/konsumen
TOTAL
15. TANGGUNGJAWAB
NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Mengenal jenis-jenis pekerjaan yang ada di lingkungannya
2 Mengenal dan memahami pekerjaan apapun yang ditugaskan
Memahami situasi/keadaan waktu dalam mengaju- kan
3
pertanyaan yang berkaitan dengan tugas
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
Penilaian ini disesuaikan dengan bidang praktek yang dikerjakan oleh peserta PRAKERIN selama berada di instansi /
perusahaan yang Anda pimpin.
Pengisian penilaian tiap pointer, disesuaikan dengan fungsi/bidang kerja tertentu yang ada di instansi / perusahaan Anda.

E. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan teknik plebotomi.
Melaksanakan proses penyiapan specimen (pengambilan,
2 labeling, penanganan, pengawetan, fiksasi, pemrosesan,
penyimpanan dan pengiriman) untuk pengujian
3 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
4 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
Menangani permasalahan yang timbul pada waktu
5
pengambilan spesimen.

F. KEMAMPUAN KHUSUS FUNGSI/BIDANG TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

NO ASPEK PENILAIAN SB B C K SK
1 Melaksanakan pemeriksaan hematologi
2 Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
3 Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi
4 Melaksanakan pemeriksaan serologi imunologi
5 Melaksanakan pemeriksaan hematologi

KESAN, KRITIK, DAN SARAN

KESAN :

KRITIK :

SARAN :

PENILAIAN LAINNYA

PENILAIAN
NO HASIL DAN PENJELASAN
KUMULATIF
 angka

Berdasarkan pengamatan Anda, siswa PKL tersebut secara umum :

I. Sangat Baik
J. Baik
K. Cukup Baik
L. Kurang Baik

Penilai

( .................................................... )