SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. JAMAL ABDUL NASER, S.Pd.I

Jabatan : Kepala MI Nahdlatul Ulama Berbek
Alamat Kantor : Jl. Brigjend Katamso No. 157 Berbek Waru Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa para guru:

No. Nama Alamat
1. ABDUL MUGHNI, S.Pd.I Jl. Raya Berbek 7 RT. 002 RW. 002 Berbek Waru Sidoarjo
2. AHADUL FITRIYAH, S.Pd.I Pademo Negoro RT. 04 RW. 04 Sukodono Sidoarjo
Jl. Kolonel Sugiono 122 RT. 001 RW. 003 Kepuhkiriman Waru
3. ARIFIN ADENAN, S.Pd
Sidoarjo
4. DEWI CHUSNIYAH, S.Pd Berbek RT. 001 RW. 002 Berbek Waru Sidoarjo
5. FITRI AMALIYAH, S.Pd Jl. Raya Berbek RT. 001 RW. 002 Berbek Waru Sidoarjo
6. NURUL MASLIHKAH, S.Pd Jl. Kolonel Sugiono No. 150 Kureksari Waru Sidoarjo
7. SISWANTO, S.Kom Wedoro Belahan RT. 5 RW. 7 Wedoro Waru Sidoarjo
8. ZUHRUFAL LUAILIK, S.Pd Berbek RT. 003 RW. 001 Berbek Waru Sidoarjo
9. KUNNI ZAKYAH, S.Pd Jl. Kolonel Sugiono Ngeni Kepuhkiriman Waru Sidoarjo

saya usulkan mendapatkan bantuan kesejahteraan guru swasta (BKGS) adalah benar-benar :
1. Guru swasta/guru non PNS/ASN-PPPK yang mengajar di TK/RA/BA, Sekolah/Madrasah swasta
yang saya pimpin.
2. Tercatat dan atau terdaftar di kantor kementerian agama Kabupaten dan atau Dinas Pendidikan
Kabupaten Sidoarjo
3. Memiliki surat keputusan pengangkatan sebagai guru/ustadz dari Yayasan / lembaga /
Penyelenggara pendidikan
4. Memiliki kualifikasi akademik dan kompetensi sesuai ketentuan buku domnis
5. Tidak sedang menerima tunjangan profesi pendidik ( TPP )
6. Aktif mengajar pada tahun 2022 dengan jumlah jam mengajar 24 Jam/Minggu
7. Bertanggung jawab atas penyaluran dana BKGS kepada yang berhak
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan oleh pihak lain serta
penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan
di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Catatan: Dibuat di : Sidoarjo

1. Lembar ini sebagai dasar entry data terbaru 2023 Tanggal : 27 Januari 2022
2. Mohon diinfokan ke sekolah sekitar Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah

M. JAMAL ABDUL NASER, S.Pd.I