FORM PENGENDALIAN OLEH MENTOR

Nama Peserta SULIK, AMd.kep

Instansi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Tempat Ruang Wijaya Kusuma Instalasi Pelayanan Utama
Aktualisasi
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor
1 27-10-2019 Konsultasi isu dan a. Judul disesuaikan dengan
judul Rincian kewenangan Klinis
b. Mengacu pada Standart
Prosedur Operasional / ceklist
orientasi pasien baru
c. Tidak boleh ada singkatan
d. Judul disetujui
2 28-10-2019 Konsultasi Judul Kata meningkatkan pada judul
diganti dengan kata Peningkatan
3 3-11-2019 Konsul BAB I,II,III a. Jadwal implementasi kegiatan
aktualisasi belum di block dan
ditandai
b. Lain – lain setuju untuk
dilanjutkan
4 5-11-2019 Penyajian/presentasi a. Persiapkan SPO/ceklist
awal rancangan orientasi pasien baru
aktualisasi b. Persiapkan lembar balik /
flipchart untuk alat edukasi
c. Latar belakang dibuat lebih
focus sesuai judul
d. Lengkapi daftar pustaka
5 12-11-2019 Konsultasi rencana a. Lembar balik sesuaikan
implementasi dengan ketentuan membuat
aktualisasi di lembar balik (gambar&tulisan
instansi kerja jelas)
b. Sosialisasikan lembar balik ke
petugas lain di ruang wijaya
kusuma
c. Buat alur pelaksanaan
aktualisasi mulai pasien baru
masuk ruangan
d. Observasi petugas di ruangan
saat melaksanakan orientasi
pasien baru menggunakan
lembar balik
e. Evaluasi proses pelaksanaan
melalui penilaian hasil
 observasi dengan ceklist
pelaksanaan orientasi pasien
baru yang telah dibuat,
prosentasekan berapa hasilnya
kemudian bandingkan data
awal dan sesudah pelaksanaan
aktualisasi (apakah meningkat
/menurun)
f. Pengambilan data sesuaikan
dengan rencana yang telah
dibuat di jadwal implementasi
aktualisasi
g. Dokumentasikan semua
pelaksanaannya sesuai proses
h. Buat evaluasi hasil
pelaksanaan aktualisasi
6 18-11-2019 Konsul ulang Lembar balik orientasi pasien
tentang lembar balik baru disetujui dan kegiatan boleh
yang telah dibuat dilanjutkan
7 25-11-2019 Konsul tentang a. Buat skoring penilaian di
BAB IV dan V serta form pengendali pelaksanaan
penyusunan laporan orientasi pasien baru
aktualisasi b. Hasil capaian dibuat lebih
rinci dengan ditambahi waktu
pelaksanaan dan data
penunjang
c. Persiapkan PPT dengan
menarik, bentuk tabel untuk
memudahkan penjelasan