CEKLIST PKPO SNARS

NO STANDAR DOKUMEN
PKPO 1  PEDOMAN PENGORGANISASIAN
 PEDOMAN PELAYANAN
 PROGRAM KERJA INST. FARMASI
 STRA DAN SIPA APOTEKER
 FORM CEKLIS
 LAPORAN HASIL PROGRAM KERJA
 FORMULARIUM
 ISO/MIMS
 PANDUAN MEDICATION ERROR
 LAPORAN MEDICATION ERROR
 RENCANA TINDAK LANJUT LAPORAN MEDICATION ERROR
PKPO 2  SK KOMITE FARMASI DAN TERAPI
 MONEV PEMGGUNAAN OBAT BARU MELIPUTI : LAPORAN MESO,
LAPORAN EFEK OBAT YANG TIDAK DIHARAPKAN, LAPORAN MED
ERROR
 CEKLIST MONEV KEPATUHAN DALAM MENGGUNAKAN DAN
KETERSEDIAAN FORMULARIUM
 LAPORAN EVALUASI PENGGUNAAN FORMULARIUM MINIMAL 1
TAHUN SEKALI
PKPO 2.1  SK PELAYANAN FARMASI (PERSEDIAAN FARMASI, ALKES,
BMHP
 DOKUMEN BUKTI PENGADAAN OBAT BERDASARKAN
KONTRAK (MOU DG PIHAK KETIGA)
PKPO 2.1.1  SK, SPO CARA PENGADAAN BILA STOK KOSONG/TIDAK
TERSEDIA
 BUKTI PEMBERITAHUAN KEPADA STAF MEDIS SERTA TINDAK
LANJUTNYA PADA SAAT STOK KOSONG
 FORMULIR KONFIRMASI OBAT KOSONG
 LAPORAN KEKOSONGAN OBAT
PKPO 3  SK PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI , ALKES DAN BMHP
YANG BAIK KHUSUSNYA HIGH ALERT, B3, GAS MEDIS, OBAT
NARKOTIK DAN RADIOAKTIF
 PELABELAN DIBERI NAMA OBAT, TGL KADALUARSA,
PERINGATAN KHUSUS
 FORM SUPERVISI APOTEKER TTG PENYIMPANAN OBAT
SESUAI STANDAR
 BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DAN LAPORAN
 ADA BUKTI PELAKSANAAN OBAT DILINDUNGI DARI
KEHILANGAN SERTA PENCURIAN :
 KARTO STOK
 LAPORAN STOK OPNAME
 SISTEM IT UNTUK INVENTARIS OBAT
PKPO 3.1  SK, SPO TTGTATA KELOLA BAHAN B3, NARKOTIK DAN
PSIKOTROPIK
 LAPORAN BULANAN DAN PENCATATAN PENGGUNAAN
NARKOTIK PSIKOTROPIK SCR OFFLINE ATAU ONLINE
PKPO 3.2  SK, SPO TTG TATA KELOLA PENYIMPANAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT
PKPO 3.3  SK, SPO TTG PENYIMPANAN OBAT KHUSUS (PRODUK
NUTRISI, OBAT DAN BAHAN RADIOAKTIF, OBAT YANG
DIBAWA PASIEN, OBAT BANTUANM DARI PEMERINTAH,
OBAT UNTUK PENELITIAN)
 ADA BUKTI TTG : TEMPAT PENYIMPANAN OBAT
PARENTERAL MAUPUN ENTERAL, BAHAN RADIOAKTIF,
PENYIMPANAN OBAT PASIEN YANG DIBAWA SENDIRI,
PENYIMPANAN OBAT YANG DIBERI PEMERINTAH,
PENYIMPANAN OBAT PENELITIAN

PKPO 3.4  SK, SPO PENGELOLAAN OBAT EMERGENSI

 DAFTAR OBAT EMERGENCY (HARUS ADA TGL KJADALUARSA,
FISIK OBAT HRS SESUAI DENGAN DAFTAR)
 FORM SUPERVISI/CEKLIS PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY
 LAPORAN HASIL SUPERVISI
PKPO 3.5  SK, SPO PENARIKAN KEMBALI DAN PEMUSNAHAN SEDIAAN
FARMASI
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT, UNDANGAN, ABSENSI,
NOTULEN DAN FOTO KEGIATAN PENARIKAN OBAT RUSAK,
KADALUARSA, DITARIK PEMERINTAH, TERMASUK SISA
NARKOTIK PSIKOTROPIK YANG RUSAK
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT, UNDANGAN, ABSENSI,
NOTULEN DAN FOTO KEGIATAN PEMUSNAHAN OBAT
NARKOTIK SESUAI UU

PKPO 4  SK, SPO TTG PERESEPAN

 DAFTAR DOKTER YANG BERHAK MENULIS RESEP UNTUK
OBAT UMUM DAN KHUSUS
 SPO REKONSILIASI
 FORM REKONSILIASI
PKPO 4.1  SK, SPO TTG SYARAT KELENGKAPAN RESEP
 SPO SKRINING RESEP
 SPO PENGELOLAAN RESEP KHUSUS
 EVALUASI SKRINNING RESEP
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN KONFIRMASI KE STAF MEDIS
JIKA ADA RESEP YANG TIDAK BENAR, TIDAK SESUAI DLL
 BUKTI PELAKSANAAN PENGELOLAAN RESEP KHUSUS SEPERTI
DARURAT, STANDING ORDER, BERHENTI AUTOMATIS,
TAPERING DLL
PKPO 4.2  DAFTAR STAF MEDIS YANG KOMPETEN DAN BERWENANG
 MENULIS RESEP UMUM DAN KHUSUS
 REGULASI TTG PEMBATASAB JUMLAH RESEP ATAU JUMLAH
PEMESANAN OBAT OLEH STAF MEDIS YANG DIBERI
KEWENANGAN
PKPO 4.3  CATATAN OBAT DITULIS LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
 SALINAN DAFTAR RESEP OBAT PULANG
PKPO 5  SK, SPO TENTANG PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
 SPO PENCAMPURAN OBAT INTRAVENA/EPIDURAL/NUTRISI
PARENTERAL
 BUKTI PELATIHAN (SERTIFIKAT, ABSENSI, NOTULEN,
UNDANGAN TTG :
 PRINSIP PENYIAPAN OBAT DAN TEKNIK ASEPTIK YANG
DIMILIKI STAF FARMASI DAN PERAWAT
 PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI DARI PETUGAS KEMO
 PENCAMPURAN OBAT INTRAVENA/EPIDURAL/NUTRISI
PARENTERAL
PKPO 5.1  SK, SPO TENTANG KESERAGAMAN SISTEM PENYIAPAN DAN
PENYERAHAN OBAT
 SPO TELAAH RESEP
 FORM/CEKLIST TELAAH RESEP
 SPO PELABELAN OBAT
 LABEL OBAT MELIPUTI IDENTITAS PASIEN, NAMA OBAT,
DOSIS ATAU KONSENTRASI, CARA PEMAKAIAN, WAKTU
PEMBERIAN DAN TANGGAL KADALUARSA PADA GUDANG
FARMASI
 FORM/CEKLIS TELAAH RESEP OLEH APOTEKER TTG
IDENTITAS, KETEPATAN OBAT, DOSIS, RUTE DAN WAKTU
PEMBERIAN
 BUKTI PEMBERIAN OBAT DALAM BENTUK YANG SUDAH
SIAP/UDD (UNIT DOSE DESPENSING)
 KAMUS INDIKATOR MUTU TTG PENYERAHAN OBAT RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP TEPAT WAKTU
 BUAT TOOL/INSTRUMEN INDIKATOR MUTU
 HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU
PKPO 6  SK STAF YANG BERWENANG MEMBERIKAN OBAT DENGAN
CARA TERTENTU SEPERTI PEMBERIAN OBAT DALAM SENDI,
OBAT INTRA TEKAL, OBAT IV
 SPK DAN RKK STAF MEDIS YANG BERWENANG DENGAN
URAIAN TUGAS TSB
PKPO 6.1  SK, SPO PELAKSANAAN VERIFIKASI SEBELUM PENYERAHAN
OBAT KEPADA PASIEN MELIPUTI IDENTITAS, NAMA OBAT,
DOSIS, RUTE DAN WAKTU PEMBERIAN /
 SPO DOUBLE CHECK PADA SAAT PEMBERIAN OBAT HIGH
ALERT PADA PERAWAT
 FORM/CEKLIS EVALUASI VERFIKASI TSB PADA PASIEN
RAWAT JALAN
  FORM CEKLIS SERAH TERIMA/DOUBLE CHECK PEMBERIAN
OBAT HIGH ALER/SERAH TERIMA OBAT
PKPO 6.2  SK, SPO OBAT YANG DIBAWA DARI LUAR RS
 MONITORING/ FORM EVALUASI OBAT YANG DIBAWA DARI
LUAR RS
PKPO 7  SK , SPO PEMANTAUAN TERAPI OBAT DAN EFEK SAMPING
OBAT DAN PELAPORANNYA
 BUKTI PEMANTAUAN OBAT DAN EFEK SAMPING DALAM
CPPT
 MONEV MESO DAN LAPORAN HASIL
PKPO 7.1  SK, SPO MEDICATION SAFETY
 FORM CEKLIS EVALUASI DAN MONEV PELAKSANAAN
PENGUMPULAN ANGKA KESALAHAN PENGGUNAAN
OBAT/MEDICATION ERROR
 LAPORAN HASIL EVALUASI MEDICATION ERROR KE TIM
PATIENT SAFETY
 LAPORAN RCA TENTANG MEDICATION ERROR
 RENCANA TINDAK LANJUT DALAM MENCEGAH DAN
MENURUNKAN ANGKA MED ERROR