PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TOSA
Jln. Frans Kaisepo Kel. Tosa Kec. Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Telp.082110058299

SURAT KETERANGAN PEMERIKASAAN

Nomor : 440/ /11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Puskesmas Rawat
Inap Tosa menerangkan bahwa :

Nama : Asriana
Tanggal Lahir : 18 Februari 1981
Alamat : Kel. Indonesiana, Kec. Tidore
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Rapid Antigen (Hasil Terlampir) di Laboratorium Puskesmas

Rawat Inap Tosa yang bersangkutan dinyatakan POSITIF Covid-19. Untuk itu yang
bersangkutan saat ini sedang menjalani tindakan Isolasi Mandiri/ Karantina Rumah
(Perawatan di rumah) selama 2 minggu masa isolasi mandiri, terhitung tanggal 23 Juli
2021 s/d 05 Agustus 2021 dengan tetap menerapkan protokol kesehatan (Menggunakan
Masker,Cuci Tangan Pakai Sabun dan Jaga Jarak).

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya,

Tidore, 23 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Lina Aulia Ulfa

NIP:19830726 201411 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TOSA
Jln. Frans Kaisepo Kel. Tosa Kec. Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Telp.082110058299

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Asriana
Tanggal Lahir : 18 Februari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Indonesiana, Kec. Tidore
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Antigen SARS-CoV-2 Positif Positif

Interpretasi : Antigen SARS-CoV-2 Positif

Saran : Isolasi Mandiri

Tidore, 23 Juli 2021

Petugas Pemeriksa

Suratmi Muhammad, Amd. AK

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TOSA
Jln. Frans Kaisepo Kel. Tosa Kec. Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Telp.082110058299

Nomor : 440/ /11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Puskesmas Tosa
Menerangkan bahwa :

Nama : Asriana
Tanggal Lahir : 18 Februari 1981
Alamat : Kel. Indonesiana, Kec. Tidore
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Bahwa yang bersangkutan telah melewati masa isolasi mandiri lebih dari 10 hari di rumah dan
pada saat ini tidak ada keluhan/ gejala yang di rasakan sehingga yang bersangkutan
dinyatakan sembuh dari Covid-19. Kemudian yang bersangkutan dapat melaksanakan aktivitas
sebagaimana mestinya dengan tetap menerapkan protokol kesehatan (Menggunakan
Masker,Cuci Tangan Pakai Sabun dan Jaga Jarak).

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya,

Tidore, 06 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. Lina Aulia Ulfa

NIP:19830726 201411 2 001