FORMAT PENGAJUAN SURAT PENJAJAKAN MITRA PKM 8 BIDANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

T.A 2021/2022

Saya Ketua Pengusul PKM 8 Bidang Program Studi Pendidikan Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Perintis Indonesia mengajukan penerbitan Surat Penjajakan Mitra PKM sebagai
berikut :
Jenis PKM :
PKM-R PKM-PM PKM-KC PKM-AI
PKM-K PKM-PI PKM-GFK PKM-GT

Judul PKM :

Identitas Pengusul PKM :

Ketua Pengusul :
Anggota :
Anggota :
Anggota :
Anggota :

Identitas Mitra :
Sasaran/ Nama Mitra :

Tujuan Surat : Ketua/ Direktur/ Pimpinan/ Kepala/ dll sebutkan, *)

Nama Instansi :
Alamat Mitra :

Bukittinggi, Januari 2022

Mengetahui,
Dosen Pendamping PKM Ketua Pengusul PKM

( ..................................................... ) ( .................................................... )
*) Coret yang tidak perlu