KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

Disusun Oleh:

Tesa Aprianti

( 1914201302 )

Dosen Pembimbing :

Ns. Ida Suryati, M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

T.A 2021/2022
 Lampiran 1.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PEMDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

Nama Mahasiswa : Tesa Aprianti

NIM : 1914201302

Kasus

Seorang pasien usia 25 tahun perempuan di rawat di ruang bedah rumah sakit RSUD Bukittinggi
dengan keluhan terdapat luka bakar pada daerah wajah, leher, dan tangan sebelah kanan. luka
terlihat melepuh kemudian berair dan terasa nyeri. Luka berada pada derajat dua kemudian
pasien sudah di rawat 2 hari yang lalu suadah diberikan terapi obat topical, antibiotic, amoxcilin,
dan analgetik.

INFORMASI UMUM

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Tempat/Tgl Lahir : Bukittinggi/ 15-07-1996
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Alamat : Bukittinggi
Tanggal Masuk : 1-11-2021
Sumber Informasi : suami

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orang-tua/Wali, lain-lain ) : suami

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : bukittinggi

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : klien mengeluh terdapat luka bakar di daerah wajah,
leher dan tangan, sebelah kanan.
 2. Keluhan Yang Dirasakan saat ini : klien mengeluh berair dan dan nyeri dibagian luka

3. Factor Pencetus : bahan kimia, minyak panas

4. Lama Keluhan : 1 x 15 menit
5. Timbulnya Keluhan : klien merasakan timbulnya keluhan secara bertahap
6. Faktor Yang Memperberat : klien merasa nyeri dan perih terhadap luka yang
dirasakan

7. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Sendiri : klien langsung mengaliri dengan air yang mengalir
Oleh Orang Lain : memberikan salaf yang bisa meredakan nyeri

8. Diagnosa Medik
a. Luka Bakar Tanggal : 1-11-2021

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami :
a. Kanak-kanak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah Diarawat : tidak
Penyakit :-
Waktu :-
Operasi :-

2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada tidak ada tidak ada

Imunisasi :
Tipe Reaksi Tindakan
campak demam kompres hangat dingin

3. Kebiasaan : tidak ada

4. Obat-obatan : tidak ada
Lama : tidak ada
Sendiri : tidak ada
4Orang lain ( resep ) : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan kalau keluarga klien tidak ada menderita
luka bakar, klien mengatakan tidak ada memiliki penyakit
keturunan seperti DM

2. Genogram (3 Generasi) :
( Jika Penyakit Genetik/Herediter )
 V. DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO AKTIVITAS DIRUMAH
1 POLA NUTRISI  Frekuensi makan : 3x sehari
DAN CAIRAN  Intake cairan : 1500 ml
 Diet : tidak ada
 Makanan dan minuman yang disukai
: ayam goreng, sayurbuah-buahan dan
minuman air putih
 Makanan dan minuman yang tidak
disukai : makanan yang pedas dan
ikan, minuman kopi
 Makanan pantangan
 Napsu makan : baik
 Perubahan BB 3 Bln terakhir : 1
kg
 Keluhan yang dirasakan/kelainan
: tidak ada
2 POLA ELIMINASI a. BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Penggunaan pencahar : -
 Waktu : pagi hari
 Warna : kuning kekhasan
 Konsistensi : cair
b. BAK
 Frekuensi : 5x sehari
 Warna : jernih
 Bau : kekhasan
 Output : 1500 ml
3 POLA TIDUR  Waktu tidur ( jam ): 8 – 9 jam
DAN ISTIRAHAT  Kebiasaan pengantar tidur :
mendengarkan musik
 Kesulitan dalam hal tidur
[ v ] Menjelang tidur
[ v ] Sering/mudah terbangun
[ v ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
 Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kegiatan Dalam Pekerjaan : IRT
b. Olah Raga
Jenis : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
c. Kegiatan Diwaktu Luang : pengajian
d. Kesulitan/Keluhan Dalam Hal
[ v ] Pergerakan Tubuh
[ v ] Mandi
[ v ] Mengenakan Pakaian
DI RUMAH SAKIT
 Frekuensi makan : 2x sehari
 Intake cairan : 1000 ml
 Diet : tidak ada
 Makanan dan minuman yang disukai
: makanan sayur,ayam goreng dan
minuman jus
 Makanan dan minuman yang tidak
disukai : makanan yang terasa pedas
 Makanan pantangan
 Napsu makan : menurun
 Perubahan BB 3 Bln terakhir : 3
kg
 Keluhan yang
dirasakan/kelainan :terasa nyeri
pada daerah luka bakar
c. BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Penggunaan pencahar : -
 Waktu : malam hari
 Warna : hitam kecoklatan
 Konsistensi : padat
 Penggunaan laxan : -
d. BAK
 Frekuensi : 3x sehari
 Warna : kuning
 Bau : kekhasan
 Urine Output : 1000 ml
 Waktu tidur ( jam ): 3 - 4 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :
mendengarkan musik
 Kesulitan dalam hal tidur
[ v ] Menjelang tidur
[ v ] Sering/mudah terbangun
[ v ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
 [ v ] Bersolek
[ v ] Berhajat
[ v ] Sesak Napas Setelah Mengadakan Aktifitas
[ v ] Mudah Lelah
 Pola Bekerja
a. Jenis Pekerjaan : IRT
b. Jumlah Jam Kerja :-
c. Jadwal Kerja : setiap hari
d. Lain-lain ( Sebutkan ) : -

VI. DATA LINGKUNGAN

Kebersihan : bersih dan asri
Bahaya : tidak ada
Polusi : kadang ada debu

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir Dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
[ - ] Kaca mata
[ - ] Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
[ - ] Sering pusing
[ v ] Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ v ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ v ] Membaca/menulis

2. Persepsi Diri
Hal yang dipikirkan saat ini : klien merasa tidak percaya diri dan minder
Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap agar luka bakar cepat hilang
Perubahan yang dirasa setelah sakit : agar luka dapat mengering dan kulit menjadi
mengelupas
Kesan terhadap perawat : melayani dengan ramah

3. Suasana Hati : pasien merasa cemas dan stress dalam menghadapi penyakit yang
dideritanya
Rentang Perhatian : keluarga klien perhatian terhadap kondisi yang dialami klien

4. Hubungan/Komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama : minang
Bahasa daerah : minang
[ v ] Jelas
[ v ] Relevan
[ v ] Mampu mengeprsikan
[ v ] Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ - ] Sendiri
[ v ] Bersama orang lain, Sebutkan : suami
c. Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang dianut : adat minang
 Pembuatan Keputusan dalam keluarga : bersama-sama
  Pola komunikasi : baik, klien dengan suami hubungannya baik-baik saja
 Keuangan : mencukupi
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] Hubungan orang tua
[ - ] Hubungan sanak keluarga
[ - ] Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] Fertilitas [ ] Menstruasi
[ ] Libido [ ] Kehamilan
[ ] Ereksi [ ] Alat kontrasepsi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : tidak ada keluhan pada klien terhadap fungsi
seksual.

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ - ] Sendiri
[ v ] Dbantu orang lain, Sebutkan : suami
b. Yang disukai tentang diri sendiri : rajin dalam melakukam hal apapun, beribadah, dan
rajin sholat

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin taat beribadah dan mendekatkan diri kepada
allah

d. Yang dilakukan jika stress

[ ] Pemecahan masalah
[ v ] Makan
[ ] Tidur
[ ] Makan obat
[ ] Cari pertolongan
[ ] Lain-lain ( Misal ; Marah, diam, dll ), Sebutkan : diam
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman : melayani dengan ramah dan penuh kasih
sayang

7. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : tuhan
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
[ v ] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( Macam dan frekuensi ), Sebutkan :
sholat dan mengaji
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit, Sebutkan :
Membaca al-qur’an, sholat dan mendengarkan ceramah melalui youtube

VIII. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : composmentis
b. Keadaan umum : lemah
c. Tanda-tanda vital : 100/80 mmhg
d. BB/TB dan LILA : 55/160

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala
Bentuk : simetris,tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut hitam agak rontok,
lembab, panjang dan tidak berketombe
Keluhan yang berhubungan : pasien tidak mengalami keluhan
Pusing / sakit kepala : pasien tidak mengalami keluhan pusing/ sakit kepala
 Mata
Ukuran pupil : simetris
Reaksi terhadap cahaya : reaksi reflek
Visus : normal
Isokor : simetris dan normal
Palpebra : terdapat luka di area palpebra
Conjunctiva : anemis
Scelera : tidak ikterik
Fungsi Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
Pemeriksaan mata terkahir : sekitar 6 bulan yang lalu
Operasi : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kelainan yang ditemui : adanya luka pada palpebra

 Hidung
Reaksi alergi : tidak ada alergi
Sinus : tidak ada sinus
Septum : simetris
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Keluhan : terdapat luka di daerah hidung

 Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi : tidak dapat karies pada gigi
Kesulitan/gangguan bersuara : -
Kesulitan menelan : -
Keluhan : tidak ada keluhan

 Leher
Kelenjar getah bening, Tyroid : tidak ada pembengkakan pada tyroid, tidak terdapat distensi
vena jugularis
Kelainan : terdapat luka bakar di area leher dan luas luka wajah dan leher 9%

 Dada / Penapasan
Inspeksi
- Bentuk dada : simetris,tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
- Frekuensi : 20x/ menit
- Pola napas : teratur
- Kelainan yang ditemui : tidak ada kelainan
Palpasi
- Fremitus : normal
- Kelainan yang ditemui : tidak ada kelainan
 Perkusi
- Lapang Paru

Auskultasi
- Irama : teratur
- Jenis :-
- Suara tambahan : normal

 Kardiovaskuler
Inspeksi
- Arteri carotis :
- Vena jugolaris :
- Ictus cordis :
- Perubahan Warna ( kulit, kuku, bibir, dll ) :
- Clubbing :
- Edema :
Palpasi
- Ictus cordis :
- Nadi perifer :
- Capilary refilling :
Perkusi
- Batas jantung :
- Ukuran jantung :
Auskultasi
- Suara jantung :
- Suara jantung tambahan :
- Irama jantung :

 Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : mormal
- Kesimterisan : simetris
- Kelainan yang ditemui : tidak ada kelainan
- Colostomy : tidak ada
- Kondisi luka operasi : tidak ada
- Drain pasca bedah : tidak ada
Auslutasi
- Bising usus :
- Bunyi vaskuler:
Perkusi
- Kuadran :
- Hepar, limpa :
- Kelainan yang ditemui :
Palpasi
- Kuadran :
- Hepar, liimpa :
- Kelainan yang ditemui :
  Genitourinaria
Penggunaan catheter : tidak menggunakan kateter
Kelainan yang ditemui : tidak ada kelainan
 Ekstremitas
Edema :-
Nyeri /Keterbatasan gerak : nyeri pada luka sehingga membatasi gerak
Rentang gerak sendi : pasif
Kekakuan : normal
Alat bantu yang digunakan : tidak menggunakan alat bantu
Kelainan yang ditemukan : -

 Kulit
Warna : kemerahan pada luka
Turgor : jelek
Integritas : kerusakan integritas kulit
Temperatur : 350 c
Kelembaban : kering
Cyanosis : tidak ada

Kelainan yang ditemukan : kulit melepuh dan berarir

 Neurologis
GCS : 15
Disorientasi : tidak ada
Tingkah laku :-
Pemeriksaan N. Kranial :-
Pemeriksaan N. Sensorik : -
Pemeriksaan N. Motorik :-

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Laboratorium :

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain :

X. PENGOBATAN
Topikal, antibiotik, amoxilin, dan analgetik
 DATA FOKUS

Nama Klien : Tesa Aprianti

Tempat praktek : RSUD Bukittinggi

Data Subjektif :
1. Pasien mengeluhkan nyeri pada area luka bakar
2. Pasien mengeluhkan panas pada area luka dan terasa nyeri
3. pasien mengeluhkan lemas dan kulit melepuh

Data Obyektif :
1. Pasien tampak lemas,
2. Pasien meringis
3. Memegang area nyeri
4. Skala nyeri 2
5. Td: 100/80 Mmhg
6. N : 50x menit
7. RR : 18 x menit
8. Suhu : 36˚c
9. Kulit melepuh berair
10. hematoma
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Hari/tgl : senin/1-11-2021
Jam : 08.00 WIB

 Data Subyektif : Kerusakan Nyeri akut

Pasien mengeluhkan nyeri pada kulit/jaringan
area luka bakar
 Data Obyektif :
- Pasien tampak lemas,
- Pasien meringis
- Memegang area nyeri
- Skala nyeri 2
- Td: 100/80 Mmhg
- N : 50x menit
- RR : 18 x menit
- Suhu : 36˚c

2.  Data Subjektif Agen pencedera fisik Gangguan integritas

- Pasien mengeluhkan panas kulit
pada area luka dan terasa
nyeri

 Data obkjektif
- Kulit tampak melepuh dan
brair
- Hematoma
- Kemerahan
 Lampiran 2.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P Nama Mahasiswa : Tesa Aprianti

Ruang : Ruang Bedah NIM : 1914201302
No. MR : 193254

DIAGNOSA
NO SIKI
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d kerusakan Intervensi utama:

kulit/jaringan Menajemen nyeri
1. Tindakan
 Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,
freuensi,kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 identifikasi pngetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 identifikasi pengaruhbudaya trhadap respon
nyeri
 identifikasipengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
2. Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengatasi nyeri(hipnosis, akupresur,terapi
musik,aromaterapi,kompres hangat /dingin)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan enis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
  Anjurkan memonitas nyeri secara
mandiridurasi
 Anjurkan menggunakan analgtik, secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

2. Gangguan integritas kulit Perawatan luka bakar

b.d trauma d.d kulit 1. Observasi
melepuh dan berair  Identifikasi penyebab luka bakar
 Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
riwayat pengananganan sebelumnya
 Monitor kondisi luka (ukutan, deraat,
pendarahan, arna dasar luka, ksudat,infeksi,
kondisi tpi luka
2. Terapeutik
 Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
 Lepaskan balutan lama dengan menghindari
nyeri dan pendarahaan
 Rendam dengan air steril ika balutan lengket
pada luka
 Bersihkan luka dengan cairan steril
 Lakukan terapi relaksasi untuk mengurani
nyeri
 Jadwal frekuensi perawatan luka
 Gunakan moderm dressing sesuai dengan
kondisi luka
 Berikan diet kalori 30-35 kkal/kg bb/ari dan
protin 1.25-1,5 g bb/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
4. Kolaborasi
 kolaborasi rosedut debridement
 kolaborasi pmberian anti biotik
 Lampiran 3.

CATATAN PERKEMBANGAN
(catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Ny. P

Diagnosis medis : Luka Bakar
Ruang Rawat : Ruang Bedah

TANGGAL DIAGNOSIS JAM SOAP PARAF

1 2 3 4 5
1-11-2021 Nyeri akut b.d kerusakan 08.00 S : Pasien mengeluhkan nyeri
kulit/jaringan WIB pada area luka bakar
O:
- Pasien tampak lemas,
- Pasien meringis
- Memegang area nyeri
- Skala nyeri 2
- Td: 100/80 Mmhg
- N : 50x menit
- RR : 18 x menit
- Suhu : 36˚c
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan integritas kulit S : Pasien mengeluhkan panas

1-11-2021 b.d trauma d.d kulit 08.00 pada area luka dan terasa nyeri
melepuh dan berair WIB O:
- Kulit tampak melepuh
dan brair
- Hematoma
- Kemerahan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan