IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan :
Sub Kegiatan : Penambahan Ruang Kelas Baru
Pekerjaan : Pembangunan RKB SMPN 1 Sukawangi
Lokasi : Kecamatan Sukawangi
Tanggal dibuat :

B. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KOSNTRUKSI (SMKK)

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.

PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG

SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. PEKERJAAN PERSIAPAN Jenis Bahaya Dan Resiko :
1 Pengukuran dan pemasangan bowplank - Terluka karena Luka ringan, luka
terpukul palu, terkena berat, cacat
material yang tajam anggota tubuh
seperti paku,
tersandung benang
bangunan.

2 Membersihkan Lapangan dan Peralatan - Gangguan kesehatan Luka ringan, luka

akibat kondisi kerja berat
secara umum,
kecelakaan akibat
pengangkutan
material menuju site,
terluka akibat
penggunaan peralatan
yang tidak sesuai
sehingga terjadi luka
ringan dan luka berat.

3 Pasang papan nama proyek - Gangguan kesehatan Luka ringan, luka

akibat kondisi kerja berat
secara umum,
kecelakaan akibat
pengangkutan
material menuju site,
terluka akibat
penggunaan peralatan
yang tidak sesuai
sehingga terjadi luka
ringan dan luka berat.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Penyediaan air kerja -
Jenis Resiko
Bahaya Dan tersengat
Resiko : Luka ringan, luka
aliran listrik yang berat cacat
terdapat di sekitar anggota tubuh
tanah akibat
tercampur dengan air
akibat human error.

5 Dokumentasi proyek - Terpeleset pada Luka ringan, luka

bidang lantai yang berat cacat
landai, tersandung anggota tubuh
benang bangunan
sehingga jatuh, jatuh
dari ketinggian atau
pada tingkat yang
berbahaya, kejatuhan
puing runtuhnya
struktur yang sedang
dibongkar. Kebakaran
dan ledakan dari
penggunaan bahan
mudah terbakar
sehingga terjadi luka
ringan dan luka berat.

6 Mobilisasi - Resiko tertimpa Luka ringan, luka

material yang berat berat cacat
dan besar, resiko anggota tubuh
cuaca hujan dan
kontur tanah yang
kurang mendukung
sehingga
menghambat
perpindahan material.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. PEKERJAAN STRUKTUR Jenis Bahaya Dan Resiko :
II-1 Pekerjaan Struktur Bawah
1 Pek. Galian Tanah Untuk Pondasi Telapak dan Tie Beam - Kecelakaan akibat Luka ringan, luka
terkena alat gali berat cacat
(cangkul, linggis, dll), anggota tubuh
bahaya akibat galian
longsor dan tertimbun
tanah, terkena
material tajam yang
terdapat di dalam
tanah, tersengat aliran
listrik bawah tanah,
atau tergelincir.
Menghirup debu atau
material tanah yang
terbawa angin
sehingga
menyebabkan
gangguan pernapasan

2 Pek. Urugan Pasir Di Bawah Pondasi dan Tie Beam, t = - Kecelakaan akibat Luka ringan, luka
10 cm operasional alat berat, berat cacat
baik di lokasi anggota tubuh
urugan,transportasi,
maupun pembuangan.
Menghirup debu atau
material tanah yang
terbawa angin
sehingga
menyebabkan
gangguan
pernapasan.

3 Pek. Lantai Kerja, Beton Mutu f'c = 7,4 Mpa (K100), - Terluka akibat Luka ringan, luka
Slump (12 ± 2) cm Di Bawah Pondasi dan Tie Beam, t = penggunaan alat berat cacat
5 cm berat, terpeleset pada anggota tubuh
bidang lantai yang
landai, tersandung
benang bangunan
sehingga jatuh,
kejatuhan puing
runtuhnya struktur
yang sedang
dibongkar.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pek. Pondasi Telapak Type PT1, 100x100x30 -
Jenis Bahaya Terluka
Dan akibat
Resiko : Luka ringan, luka
• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting, Pas. 1/2 Bata 1PCC:5PP kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 dalam pemindahan
cm, w/c = 0,58 material, kemungkinan
dinding penahan
pondasi runtuh,
terperosok atau
tergelincir saat
penggalian pondasi
dan pemasangan besi
dasar, bagian tanah
licin karena pekerjaan
tersebut dilakukan
pada bagian tanah
paling dasar dan
mengenai material
yang tajam,
Kecelakaan akibat
cara pemakaian
peralatan, tertimpa
material site mix,
tangan terjepit besi
tulangan, tertimpa
batu bekisting
5 Pek. Pondasi Telapak Type PT2, 80x80x20 - Terluka akibat Luka ringan, luka
• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting, Pas. 1/2 Bata 1PCC:5PP kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 dalam pemindahan
cm, w/c = 0,58 material, kemungkinan
dinding penahan
pondasi runtuh,
terperosok atau
tergelincir saat
penggalian pondasi
dan pemasangan besi
dasar, bagian tanah
licin karena pekerjaan
tersebut dilakukan
pada bagian tanah
paling dasar dan
mengenai material
yang tajam,
Kecelakaan akibat
cara pemakaian
peralatan, tertimpa
material site mix,
tangan terjepit besi
tulangan, tertimpa
batu bekisting
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Pek. Tie Beam Type TB1 20x50 -
Jenis Bahaya Terluka
Dan akibat
Resiko : Luka ringan, luka
• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting, Pas. 1/2 Bata 1PCC:5PP kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 dalam pemindahan
cm, w/c = 0,58 material, kemungkinan
dinding penahan
pondasi runtuh,
terperosok atau
tergelincir saat
penggalian pondasi
dan pemasangan besi
dasar, bagian tanah
licin karena pekerjaan
tersebut dilakukan
pada bagian tanah
paling dasar dan
mengenai material
yang tajam,
Kecelakaan akibat
cara pemakaian
peralatan, tertimpa
material site mix,
tangan terjepit besi
tulangan, tertimpa
batu bekisting

7 Pek. Tie Beam Type TB2 20x30 - Terluka akibat Luka ringan, luka
• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting, Pas. 1/2 Bata 1PCC:5PP kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 dalam pemindahan
cm, w/c = 0,58 material, kemungkinan
dinding penahan
pondasi runtuh,
terperosok atau
tergelincir saat
penggalian pondasi
dan pemasangan besi
dasar, bagian tanah
licin karena pekerjaan
tersebut dilakukan
pada bagian tanah
paling dasar dan
mengenai material
yang tajam,
Kecelakaan akibat
cara pemakaian
peralatan, tertimpa
material site mix,
tangan terjepit besi
tulangan, tertimpa
batu bekisting
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 Pek. Mengurug Kembali -
Jenis Kecelakaan
Bahaya akibat:
Dan Resiko Luka ringan, luka
operasional alat berat, berat cacat
baik di lokasi anggota tubuh
urugan,transportasi,
maupun pembuangan.
Menghirup debu atau
material tanah yang
terbawa angin
sehingga
menyebabkan
gangguan
pernapasan.

9 Pek. Timbunan Tanah Merah Dipadatkan - Kecelakaan akibat Luka ringan, luka
operasional alat berat, berat cacat
baik di lokasi anggota tubuh
pekerjaan,transportasi
, maupun
pembuangan.
Menghirup debu atau
material tanah yang
terbawa angin
sehingga
menyebabkan
gangguan
pernapasan.

II-2 Pekerjaan Struktur Atas

1 Pek. Kolom Type K1 30x30 - Terluka akibat Luka ringan, luka
• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting Kolom 2 Kali Pakai kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 dalam pemindahan
cm, w/c = 0,58 material, tergelincir
dan mengenai
material yang tajam

2 Pek. Balok Type B1 30x55 - Kecelakaan karena Luka ringan, luka

jatuh tangga yang berat cacat
• Baja Tulangan
digunakan pada saat anggota tubuh
• Bekisting Balok
naik, terluka akibat
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2
kejatuhan batu karena
cm, w/c = 0,58
kesalahan teknis
dalam pemindahan
material, tergelincir
dan mengenai
material yang tajam.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Pek. Balok Type B2 20x25 -
Jenis Kecelakaan
Bahaya karena:
Dan Resiko Luka ringan, luka
• Baja Tulangan jatuh tangga yang berat cacat
• Bekisting Balok digunakan pada saat anggota tubuh
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 naik, terluka akibat
cm, w/c = 0,58 kejatuhan batu karena
kesalahan teknis
dalam pemindahan
material, tergelincir
dan mengenai
material yang tajam.

4 Pek. Plat Lantai, t = 12 cm - Terpeleset pada Luka ringan, luka

bidang lantai yang berat cacat
• Baja Tulangan landai, tersandung anggota tubuh
• Bekisting untuk Plat Lantai benang bangunan
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 sehingga jatuh, jatuh
cm, w/c = 0,58 dari ketinggian atau
pada tingkat yang
berbahaya, kejatuhan
puing runtuhnya
struktur yang sedang
dibongkar.

5 Pek. Tangga - Terpeleset pada Luka ringan, luka

• Baja Tulangan bidang lantai yang berat cacat
• Bekisting untuk Tangga landai, tersandung anggota tubuh
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2 benang bangunan
cm, w/c = 0,58 sehingga jatuh, jatuh
dari ketinggian atau
pada tingkat yang
berbahaya, kejatuhan
puing runtuhnya
struktur yang sedang
dibongkar.

6 Pek. Ring Balok 15x20 - Kecelakaan akibat Luka ringan, luka

cara pemakaian berat
• Baja Tulangan
peralatan,, tangan
• Bekisting Balok
terjepit besi tulangan,
• Cor Beton,Ready Mix fc' 19,3 Mpa, K-225, Slump 12±2
tertusuk kayu
cm, w/c = 0,58
bekisting
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III PEKERJAAN ATAP Jenis

Jenis Bahaya
Bahaya Dan
Dan Resiko
Resiko ::

1 Pek. Rangka Penutup Atap, Baja Ringan - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
jatuh tangga yang berat, cacat
digunakan pada saat anggota tubuh.
naik, Gangguan
kesehatan akibat
kondisi kerja secara
umum, Kecelakaan
akibat penggunaan
peralatan kurang baik,
Jatuh/terpeleset pada
saat melakukan
pekerjaan

2 Pek. Penutup Atap, Genteng Bitumen Selulosa - Resiko tangan Luka ringan, luka
terpukul alat kerja, berat, cacat
terganggu Kesehatan anggota tubuh.
Fisik akibat kondisi
bidang kerja yang
berdebu, atau jatuh
dari scaffolding saat
bekerja di ketinggian.

3 Pek. Nok Atap, Genteng Bitumen Selulosa - Terjatuh dari Luka ringan, luka
ketinggian, tergelincir, berat, cacat
serta penggunaan alat anggota tubuh.
yang terbatas saat
berada di ketinggian
serta membutuhkan
kehati-hatian agar
tidak merusak
pekerjaan yang telah
terpasang.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pek. Nok Samping, Genteng Bitumen Selulosa -
Jenis BahayaTerjatuh dari :
Dan Resiko Luka ringan, luka
ketinggian, tergelincir, berat, cacat
serta penggunaan alat anggota tubuh.
yang terbatas saat
berada di ketinggian
serta membutuhkan
kehati-hatian agar
tidak merusak
pekerjaan yang telah
terpasang.

5 Pasang Lisplang Motif Betawi ukuran (2 x 10)/(2 X 30) - Resiko tangan Luka ringan, luka
cm, kayu borneo terpukul alat kerja, berat, cacat
terganggu Kesehatan anggota tubuh.
Fisik akibat kondisi
bidang kerja yang
berdebu, atau jatuh
dari scaffolding saat
bekerja di ketinggian.

IV PEKERJAAN DINDING Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Pek. Pasangan Bata Ringan 600x200x10 - Terluka akibat Luka ringan, luka
tertimpa hebel, berat, cacat
tersangkut pada anggota tubuh.
benang bangunan,
menghirup partikel
debu dari material.

2 Pek. Pelesteran Dinding dengan Semen Instan, - Iritasi pada kulit akibat Luka ringan, luka
Termasuk Finishing terkena bahan mortar berat, cacat
, Kecelakaan fisik anggota tubuh.
akibat tersangkut
pada benang
bangunan, menghirup
partikel debu dari
material, tertimpa
barang atau material
dari atas saat bekerja,
sirkulasi udara kurang
baik sehingga
mengganggu
pernapasan.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Pek. Acian Dinding dengan Semen Instan, Termasuk -
Jenis Iritasi pada
Bahaya Dankulit akibat
Resiko : Luka ringan, luka
Finishing terkena bahan mortar berat, cacat
, Kecelakaan fisik anggota tubuh.
akibat tersangkut
pada benang
bangunan, menghirup
partikel debu dari
material, tertimpa
barang atau material
dari atas saat bekerja,
sirkulasi udara kurang
baik sehingga
mengganggu
pernapasan.

4 Pek. Kolom Praktis 15x15 - Terluka akibat Luka ringan, luka

• Baja Tulangan kejatuhan batu karena berat cacat
• Bekisting kolom kesalahan teknis anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 14,5 Mpa, K-175 dalam pemindahan
material, tergelincir
dan mengenai
material yang tajam,
Kecelakaan akibat
cara pemakaian
peralatan, tertimpa
material ready mix,
tangan terjepit besi
tulangan, tertusuk
kayu bekisting

5 Pek. Balok Lintel 10x15 - Kecelakaan karena Luka ringan, luka

• Baja Tulangan jatuh tangga yang berat cacat
• Bekisting Balok digunakan pada saat anggota tubuh
• Cor Beton, Site Mix fc' 14,5 Mpa, K-175 naik, terluka akibat
kejatuhan batu karena
kesalahan teknis
dalam pemindahan
material, tergelincir
dan mengenai
material yang tajam.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Bahaya Dan Resiko :
V PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Pasangan Kusen Alumunium Warna Hitam - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
tertimpa material berat, cacat
kusen, terluka pada anggota tubuh.
saat memukul paku
akibat paku terlalu
panjang. Luka terkena
palu yang terlepas
akibat palu yang
digunakan tidak
sesuai.
2 Frame Daun Jendela Alumunium Warna Hitam - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
tertimpa material yang berat, cacat
berat, terluka saat anggota tubuh.
memegang bagian
material yang tajam

3 Pasang Kusen Pintu Kayu Borneo - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
tertimpa material berat, cacat
kusen, terluka pada anggota tubuh.
saat memukul paku
akibat paku terlalu
panjang. Luka terkena
palu yang terlepas
akibat palu yang
digunakan tidak
sesuai.
4 Pasang Pintu Panel Kayu Kamper - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
tertimpa material pintu berat, cacat
yang berat, terluka anggota tubuh.
pada saat memukul
paku akibat paku
terlalu panjang. Luka
terkena palu yang
terlepas akibat palu
yang digunakan tidak
sesuai.
5 Pasang Jendela Kaca Kayu Borneo - Adanya kemungkinan Luka ringan, luka
material jatuh dan berat, cacat
melukai pekerja anggota tubuh.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Pasang Kaca tebal 5 mm AdanyaDan
- Bahaya
Jenis kemungkinan
Resiko : Luka ringan, luka
kaca tergelincir dan berat, cacat
pecah sehingga anggota tubuh.
mengenai pekerja

7 Pasang Engsel Jendela Cashment 12" - Kecelakaan karena Luka ringan, luka
kesalahan saat berat, cacat
memasang engsel, anggota tubuh.
terluka pada saat
memukul paku akibat
paku terlalu panjang.
Luka terkena palu
yang terlepas akibat
palu yang digunakan
tidak sesuai.

8 Pasang Engsel Pintu - Kecelakaan karena Luka ringan, luka

kesalahan saat berat, cacat
memasang engsel, anggota tubuh.
terluka pada saat
memukul paku akibat
paku terlalu panjang.
Luka terkena palu
yang terlepas akibat
palu yang digunakan
tidak sesuai.

9 Pasang Kunci Pintu - Terluka karena Luka ringan, luka

penggunaan alat yang berat, cacat
tajam anggota tubuh.
10 Pasang Kunci Slot - Terluka karena Luka ringan, luka
penggunaan alat yang berat, cacat
tajam anggota tubuh.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Railling Tangga -
Jenis Kecelakaan
Bahaya karena:
Dan Resiko Luka ringan, luka
jatuh tangga yang berat, cacat
digunakan pada saat anggota tubuh.
naik, terluka akibat
kejatuhan batu karena
kesalahan teknis
dalam pemindahan
material

VI PEKERJAAN PLAFOND
Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Pek. Plafond PVC 22 x 4000, t = 8 mm, Rangka Plafond, - Terjatuh dari Luka ringan, luka
Hollow Galvanis 40x40x0,4 mm ketinggian saat berat, cacat
memasang PVC, anggota tubuh.
terganggu Kesehatan
Fisik akibat kondisi
ruang produksi yang
berdebu, Luka karena
terkena paku

2 Pek. List Plafond PVC - Terjatuh dari Luka ringan, luka

ketinggian saat berat, cacat
memasang PVC, anggota tubuh.
terganggu Kesehatan
Fisik akibat kondisi
ruang produksi yang
berdebu, Luka karena
terkena paku

VII PEKERJAAN PELAPIS LANTAI DAN DINDING

Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Pek. Urugan Pasir Dibawah Pelapis Lantai, t = 5 cm - Kecelakaan akibat Luka ringan, luka
operasional alat berat, berat cacat
baik di lokasi urugan, anggota tubuh
transportasi, maupun
pembuangan.
Menghirup debu atau
material tanah yang
terbawa angin
sehingga
menyebabkan
gangguan
pernapasan.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Pek. Pelapis Lantai, Keramik 40x40 Putih Polos -
Jenis Bahaya Terluka saat :
Dan Resiko Luka ringan, luka
memasang granit, berat, cacat
kecelakaan fisik akibat anggota tubuh.
tersandung pada
benang bangunan,
menghirup partikel
debu dari material,
tertimpa barang atau
material dari atas saat
bekerja, sirkulasi
udara kurang baik
sehingga mengganggu
pernapasan.

3 Pek. Step Nosing, Keramik 10x40 Unpolished - Terluka saat Luka ringan, luka
memotong keramik berat, cacat
menggunakan anggota tubuh.
gerinda, kecelakaan
fisik akibat
tersandung pada
benang bangunan,
menghirup partikel
debu dari material,
tertimpa barang atau
material dari atas saat
bekerja, sirkulasi
udara kurang baik
sehingga mengganggu
pernapasan.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VIII PEKERJAAN FINISHING Jenis Bahaya Dan Resiko :
1 Pek. Pengecatan Dinding, Cat Interior - Terganggu Kesehatan Luka ringan, luka
Fisik akibat kondisi berat, cacat
ruang produksi yang anggota tubuh.
berdebu, menghirup
bahan kimia dari cat,
terjadi iritasi pada
kulit, atau mata,
kemungkinan jatuh
dari scaffolding saat
mengecat di
ketinggian. Bahaya
meletup/terbakar,
karena uap painting
mempunyai Flash
point / titik nyala 50° C
artinya uap cat akan
mudah terbakar
dimana paparan
panas disekelilingnya
sudah mencapai titik
nyala

2 Pek. Pengecatan Dinding Exterior - Terganggu Kesehatan Luka ringan, luka

Fisik akibat kondisi berat, cacat
ruang produksi yang anggota tubuh.
berdebu, menghirup
bahan kimia dari cat,
terjadi iritasi pada
kulit, atau mata,
kemungkinan jatuh
dari scaffolding saat
mengecat di
ketinggian. Bahaya
meletup/terbakar,
karena uap painting
mempunyai Flash
point / titik nyala 50° C
artinya uap cat akan
mudah terbakar
dimana paparan
panas disekelilingnya
sudah mencapai titik
nyala
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Pengecatan Lysplank -
Jenis Terganggu
Bahaya DanKesehatan
Resiko : Luka ringan, luka
Fisik akibat kondisi berat, cacat
ruang produksi yang anggota tubuh.
berdebu, menghirup
bahan kimia dari cat,
terjadi iritasi pada
kulit, atau mata,
kemungkinan jatuh
dari scaffolding saat
mengecat di
ketinggian. Bahaya
meletup/terbakar,
karena uap painting
mempunyai Flash
point / titik nyala 50° C
artinya uap cat akan
mudah terbakar
dimana paparan
panas disekelilingnya
sudah mencapai titik
nyala

4 Pelaburan Bidang Kayu dengan Plitur - Bahaya akibat Luka ringan, luka
menghirup bahan berat, cacat
kimia dari cat, terjadi anggota tubuh.
iritasi pada kulit, atau
mata, kemungkinan
jatuh dari scaffolding
saat mengecat di
ketinggian. Bahaya
meletup/terbakar,
karena uap painting
mempunyai Flash
point / titik nyala 50° C
artinya uap cat akan
mudah terbakar
dimana paparan
panas disekelilingnya
sudah mencapai titik
nyala
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Bahaya Dan Resiko :
IX FASILITAS EXTERIOR BANGUNAN Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Paving Blok Natural Keliling Bangunan tebal 6 cm - Terluka akibat Luka ringan, luka
penggunaan alat berat cacat
berat, terpeleset pada anggota tubuh
bidang lantai yang
landai, tersandung
benang bangunan
sehingga jatuh,
kejatuhan puing
runtuhnya struktur
yang sedang
dibongkar.
2 Saluran Gravel Beton 1/2 dia. 20 cm - Terluka akibat Luka ringan, luka
penggunaan alat berat cacat
berat, terpeleset pada anggota tubuh
bidang lantai yang
landai, tersandung
benang bangunan
sehingga jatuh,
kejatuhan puing
runtuhnya struktur
yang sedang
dibongkar.
3 Pek. Pas. 1/2 Bata 1PCC:5PP - Terluka akibat Luka ringan, luka
tertimpa bata, berat, cacat
tersangkut pada anggota tubuh.
benang bangunan,
menghirup partikel
debu dari material.

4 Plesteran 1PCC : 5PP, tebal 15 mm - Iritasi pada kulit akibat Luka ringan, luka
terkena bahan mortar berat, cacat
, Kecelakaan fisik anggota tubuh.
akibat tersangkut
pada benang
bangunan, menghirup
partikel debu dari
material, tertimpa
barang atau material
dari atas saat bekerja,
sirkulasi udara kurang
baik sehingga
mengganggu
pernapasan.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Acian -
Jenis Iritasi pada
Bahaya Dankulit akibat
Resiko : Luka ringan, luka
terkena bahan mortar berat, cacat
, Kecelakaan fisik anggota tubuh.
akibat tersangkut
pada benang
bangunan, menghirup
partikel debu dari
material, tertimpa
barang atau material
dari atas saat bekerja,
sirkulasi udara kurang
baik sehingga
mengganggu
pernapasan.

X-2 PEKERJAAN ELEKTRIKAL

2.1 Pekerjaan Panel Daya
1 Pasang Box Panel MCB 20 x 20 - Terluka akibat Luka ringan, luka
tersengat aliran listrik, berat, cacat
resiko jatuh dari anggota tubuh.
ketinggian tertentu,
kejatuhan material
yang terdapat di atas.

2 Pasang MCB 6 Ampere / 220 V - Terluka karena Luka ringan, luka

tersengat aliran listrik. berat, cacat
anggota tubuh.

2.2 Pekerjaan Lampu Penerangan & Daya

- Pemasangan Lampu RMI 2 x TLD 18 Watt, Recessed - Terluka akibat Luka ringan, luka
Mounted (M2) tersengat aliran listrik, berat, cacat
resiko jatuh dari anggota tubuh.
ketinggian tertentu,
kejatuhan material
yang terdapat di atas.

- Lampu Downlight PL - C 18W - Terluka akibat Luka ringan, luka

tersengat aliran listrik, berat, cacat
resiko jatuh dari anggota tubuh.
ketinggian tertentu,
kejatuhan material
yang terdapat di atas.
 PENILAIAN RESIKO PENETAPAN PENANGGUNG
SKALA
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3 (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Stop kontak 1 Phasa, 16 A -
Jenis Terluka
Bahaya Dan karena
Resiko : Luka ringan, luka
tersengat aliran listrik. berat, cacat
anggota tubuh.

- Saklar single/tunggal - Terluka karena Luka ringan, luka

tersengat aliran listrik. berat, cacat
anggota tubuh.

- Saklar serie/ganda - Terluka karena Luka ringan, luka

tersengat aliran listrik. berat, cacat
anggota tubuh.

Keterangan :
Kolom (5), (6), (7), (8), (9), (10) diisi oleh penyedia ............., .........................2021
Dibuat oleh :
[ NAMA PERUSAHAAN ]

(.........................................................)
Direktur