KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MANDIRI

(SELF DECLARATION OF CONFORMITY)
No. ______________

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. No. Telp/HP/Email :
5. Nama Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. No. Telp/Fax/Email :
Perusahaan

A. ASPEK LEGALITAS

1. Status Investasi : PMDN/PMA*

2. Akte Pendirian Perusahaan : No. ............ tanggal .........
3. Penanggung jawab :
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
5. Nomor Pokok Wajib Pajak :
(NPWP)
6. Status Produsen/Non : Produsen/Non Produsen
Produsen
Non Produsen sebagai :
distributor/penjual
besar/lainnya (sebutkan)
7. Kapasitas Produksi (bila :
produsen) (Kg atau Ton)
8. Sumber barang/asal usul :
barang (bila non produsen)
9. Jumlah barang rata-rata per :
tahun (bila non produsen) (Kg
atau Ton)
B. DATA DISTRIBUSI DALAM NEGERI 6 BULAN TERAKHIR
(melampirkan kontrak penjualan, faktur pajak, purchase order, dan
delivery order)

1. Nama Perusahaan :
2. Nama Pemilik/Penanggung :
Jawab
3. Alamat Perusahaan :
4. Tanggal Distribusi :
5. Jumlah Distribusi Dalam :
Negeri (Kg atau Ton)
a. 1511.10.00 :
b. 1511.90.36 :
c. 1511.90.37 :
d. 1511.90.39 :
e. ex 1518.00.14 :
f. ex 1518.00.19 :
g. 1518.00.31 :
h. ex 1518.00.60 :
i. ex 2306.90.90 :

No Pos Uraian Tanggal Pembeli Volume Harga

Tarif/HS Barang (Kg) (Rp)
1.
2.
 Bersama ini menyatakan bahwa sesungguhnya data dan informasi yang
tersebut di atas beserta dokumen yang dilampirkan adalah benar serta sesuai
dengan aslinya. Apabila data dan informasi yang tersebut di atas beserta
dokumen yang dilampirkan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(Kota, tanggal-bulan-tahun)
Direktur / Penanggung Jawab,

Materai

Rp 10.000,‐

(Nama Jelas)

*) Coret salah satu

Keterangan:
Eksportir harus melampirkan bukti salur sesuai dengan komoditi yang diekspor.
• Pengajuan PE CPO harus melampirkan bukti salur CPO;
• Pengajuan PE RBDO harus melampirkan bukti salur RBDO;
• Pengajuan PE UCO harus melampirkan bukti salur RBDO;
• Pengajuan PE Residu Kelapa Sawit harus melampirkan bukti salur CPO.