LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri). (Rukiyah, dkk, 2012)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
(Nurhati, 2009)
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu : persalinan spontan adalah
persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melaluai jalan lahir. Persalinan buatan
adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau
dilakukan dengan operasi cesar. Persalinan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan
sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione.
(Rukiyah, dkk, 2012).
B. Etiologi
Ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi
yang berperan dalam persalinan :
1. Factor Hormonal yang menyebabkan kontraksi uterus
a. Rasio estrogen
b. Pengaruh eksitosin
c. Pengaruh hormonal fetus
2. Faktor mekanis
a. Regangan otot-otot uterus
b. Regangan atau iritasi serviks
C. Manifestasi Klinis
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilan klien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4
minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan
pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu
untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada
pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelvik.
1. Terjadi lightening
a. Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena
kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

88
 1) Kontraksi Braxton Hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotandum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (beser kencing)
2. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton Hicks dikemukan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan atau his palsu yaitu :
a. Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b. Datangnya tidak teratur
c. Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d. Durasinya pendek
e. Tidak bertambah bila beraktifitas
3. Persalinan sejati
Terjadinya his persalinan , his persalinan mempunyai sifat :
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
e. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
f. Pendataran dan pembukaan
g. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
h. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
i. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
D. Patofisiologi

88
 Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen.
Progesteron merupakan penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini
terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan.
Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan
uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot–otot uterus yang
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada
ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus
berkontraksi. Wiknjosostro (2005).
1. Tanda-tanda permulaan persalinan Menurut (Rukiyah, dkk, 2012), tanda-tanda
permulaan peralinan :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
c. Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di
uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur
darah (bloody show).
2. Tanda–tanda inpartus, Menurut (Nugroho, 2011) :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada
E. Penatalaksanaan
1. Ibu
a. 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml)
b. 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin
c. 3 botol RL
d. 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C)
2. Bayi
a. Salep mata tetrasiklin
b. Vit K 1 mg
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).
2. Pemeriksaan ultrasonografi.
88
 3. Pemantauan janin dengan kardiotokografi.
4. Amniosentesis dan kariotiping.
G. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
Menurut (Mochtar, 2003), faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya :
1. Jalan Lahir (Passage)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan
lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.
2. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau
kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
a. His (kontraksi otot uterus).
His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi
tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
b. Kontraksi otot-otot dinding perut.
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
d. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.
3. Passanger
a. Janin
Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan
besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
b. Sikap (Habitus)
Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya
terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala,
tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.
c. Letak Janin
Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu
ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu
panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.
d. Presentasi
Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian
bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya
presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.
e. Posisi

88
 Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin
apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal
pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri
depan, UUK kanan belakang.
f. Placenta
Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang
atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada
persalinan normal.
4. Psikologis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal
yang nyata.
5. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari
kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.
H. Mekanisme Persalinan
Menurut Prawirohardjo (2008, p.310), pada minggu- minggu terakhir kehamilan,
segmen bawah lahir meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primipara. Supaya
janin dapat dilahirkan, janin harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan.
Putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran disebut mekanisme
persalinan, yang terdiri dari :
1. Engagement
Apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan
telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul. Pada wanita multipara hal ini terjadi
sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen masih tegang, sehingga
bagian presentasi terdorong ke dalam panggul.
2. Penurunan (Decent)
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi
akibat tiga kekuatan, yaitu :
a. Tekanan dari cairan amnion
b. Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin
c. Kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan

Pada kehamilan pertama, penurunan berlangsung lambat, tetapi kecepatan sama.

3. Fleksi

88
 Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan ke arah dada janin.
Dengan fleksi, suboksipitobregmatika yang berdiameter lebih kecil (9,5 cm) dapat
masuk ke dalam pintu bawah panggul.
4. Putaran Paksi Dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika, tetapi putaran ini
belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian
kepala muncul keluar akibat ekstensi, pertama-tama oksiput, kemudian wajah dan
akhirnya dagu.
6. Restitusi dan Putaran Paksi Luar
Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia
memasuki pintu atas, gerakan ini dikenal sebagai restitusi. Putaran 450 membuat kepala
janin kembali sejajar dengan punggung dan bahunya. Putaran paksi luar terjadi saat bahu
engaged dan turun dengan gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan
bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis. Ketika seluruh
tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai. Ini merupakan akhir tahap kedua persalinan.
I. Adaptasi Fisiologis Persalinan
1. Perubahan Kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses persalinan, pada setiap
kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler
ibu,hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap
pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang mengubah tekanan
darah ibu.
Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke
pembuluh darah perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekuensi
denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus meningkatkan
tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan
diastolik sampai 25 mmHg.
2. Perubahan Pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari
peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-
obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat.
3. Perubahan Ginjal
88
 Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila terisi,kandung
kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami
kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat
tekanan bagian presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa malu
4. Perubahan Intergumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah introitus
vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil
pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi
laserasi.
5. Perubahan Musculoskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi
sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu sendiri
dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai.
6. Perubahan Neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama
persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap persalinan pertama dan
masuk ke tahap berikutnya.
7. Perubahan Pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna, bibir dan mulut menjadi kering
akibat bernafas lewat mulut , dehidrasi dan sebagai respons emosi terhadap persalinan.
Selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu
pengosongan lambung menjadi lambat, seringkali ada rasa mual dan memuntahkan
makanan yang belum dicerna, mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks
terhadap dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan Endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat diakibatkan
penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan
oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses
persalinan.
J. Proses Persalinan Tiap Kala
Pada persalinan normal, persalinan dibagi menjadi 4 kala :
1. Kala I : Kala Pembukaan Serviks
Proses pembukaan adalah sejak persalinan sampai pada pembukaan serviks lengkap
pada primigravida 7-8 jam, terdiri dari 2 fase, yaitu :
a. Fase laten ; berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His masih lemah,
dengan frekuensi his jarang.
b. Fase aktif :
1) Fase akselerasi, lamanya 2 jam dengan pembukaan 2-3 cm.

88
 2) Fase dilatasi maksimal, lamanya 2 jam dengan pembukaan lebih dari 9 cm
sampai pembukaan lengkap. His tipa 3-4 menit selama 45 detik. Pada
multigravida proses ini akan berlangsung lebih cepat.
3) Fase deselarasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
4) Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten,
fase aktif dan fase deselerasi lebih pendek.
2. Kala II : Kala Pengeluaran
Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2-3
menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang
kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, mempunyai
ampitudo 40-60 mmHg, berlangsung 60-90 detik dengan jangka waktu 2-4 menit dan
tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung
kira-kira sau setengah jam dan pada multi gravida setengah jam. Tanda obyektif yang
menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :
a. Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
b. Adanya muntah
c. Aliran darah (show) meningkat
d. Ekstremitas bergetar
e. Semakin gelisah
f. Usaha ingin mengedan

Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap. Pemantauan
yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respons fisiologis dan
respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres.

3. Kala III : Kala Uri (Pengeluaran Placenta)

Berlangsung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan. Tahap ketiga persalinan
berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir, tujuan penanganan kala III adalah
pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman.
4. Kala IV : Pengawasan Selama 1 jam Setelah Placenta Lahir
Kala ini sangat penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik tidaknya
kontraksi uterus. Hingga lahirnya uri sampai dengan 1-2 jam setelah uri lahir. Tanda
kala IV adalah banyaknya darah yang keluar.
K. Asuhan Keperawatan Intranatal Care (INC)
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Kaji benarnya inpartu
2) Kaji berapa jauh kemajuannya
3) Kaji keadaan ketuban
4) Kaji komplikasi atau resti
88
 5) Kaji respon psikologis
6) Kaji kemajuan persalinan → partogram
a) Pembukaan
b) Penurunan persentasi
c) Moulage
7) Kaji kontraksi
8) Kaji posisi ibu :
a) Awal kala I ; jalan-jalan
b) Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk
9) Kaji makan dan minum
a) Akhir kala I dibatasi
b) Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali
10) Kaji lingkungan tenang dan nyaman
11) Kaji penjelasan sikap empati dan hangat
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi Uterus dan dilatasi cerviks
2) Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal
lingkungan rumah sakit.
3) Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.
4) Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.
5) Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.
6) Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.
7) Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur,
dan sesuatu yang tidak diharapkan.
8) Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.
c. Intervensi Keperawatan
1) Fetal Distress
a) Merubah posisi ibu
b) Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensi
c) Menghentikan rangsangan O2
d) Memberikan O2
2) Meningkatkan Kenyamanan
a) Membantu partisipasi ibu
b) Temukan tujuan ibu
c) Membantu management energy
d) Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan
relaksasi
3) Suasana dan Lingkungan Kamar
4) Support dan Empati

88
 5) Penerangan Hal-hal Yang Mungkin Terjadi Pada Keluarga
6) Monitor
a) Letak jantung janin
b) Pengeluaran cairan
c) Pembukaan → kala II
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Melanjutkan monitor
a) Detak jantung janin
b) His (respon janin)
c) Pendarahan
d) Air ketuban
2) Tanda dan gejala fisik serta perilaku
3) Meneran dengan benar atau tidak
4) Mekanisme penyesuaian
5) Support person
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut berhubungan dengan
2) Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic,
dan amnesia.
3) Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan
kuat.
4) Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat.
5) Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport
istri.
c. Intervensi Keperawatan
1) Cara mengejan dan posisi
2) Dorongan psikososial
3) Persiapan pertolongan persalinan
4) Asepsis dan anti asepsis
5) Faktor psikososial
6) Pertolongan persalinan
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Timbul kontraksi uterus
2) Uterus tampak membundar
3) Terlihat massa introitus
4) Tali pusat lebih menjulur
5) Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap

88
 a) Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital
b) Pengkajian jalan lahir
c) Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia
d) Pemberian utero tonika (k/p)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi
tentang kejadian kala III
2) Resiko Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang
kurang adekuat
3) Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh
4) Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy
c. Intervensi Keperawatan
1) Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital
2) Observasi bayi dan identifikasi
3) Kaji TFU
4) Identifikasi pengeluaran plasenta
5) Upayakan kontak ibu dan bayi
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Kaji status fisiologis ibu
2) Kaji posisi dan tonus uteri
3) Kaji adanya perdarahan pervaginam
4) Kaji kondisi perineum
b. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan.
2) Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/anestesi regional.
3) Defisit volume cairan dan eliminasi sehubungan dengan kurangnya intake oral,
atonia, uteri, laserasi.
4) Nyeri sehubungan dengan trauma perineal.
5) Fatigue sehubungan dengan proses persalinan.
6) Intoleransi aktifitas
c. Intervensi Keperawatan
1) Cegah perdarahan
2) Identifikasi perdarahan karena perlukaan
3) Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
4) Mencegah penekanan kandung kemih
5) Membantu ibu mengenal pengalamannya
6) Mencatat/melaporkan adanya kelainan
7) Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup
88
8) Pastikan tidak ada sisa plasenta
9) Luka epis tidak ada hemotom

88
 DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah, S. (2009). Kehamilan Persalainan Gangguan Kehamilan, Yogjakarta: Nuha Medika.

Llewellyn, Derek. ( 2001 ).Dasar –Dasar Obstetri dan Ginekologi, edisi 6 (ed-6) Jakarta :
Hipokrates

Manuaba, I. B. (2009). Ilmu Kebidanan, penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana untuk
Pendidikan Bidan.Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. (2003). Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.

Suririnah. (2009). Buku Pintar Kesehatan Kehamilan dan Persalinan. Jakarta : PT. Gramedia
Pustaka Utama

88
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. I DENGAN INTRANATAL CARE

DISUSUN OLEH:
NAMA: MARTINI

NIM : 20191440119019

KELAS: IV

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
TAHUN AJARAN 2021/2022

88
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
a. Identitas klien :
Nama : Ny.I
Umur : 18 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawian : Kawin
Alamat : Desa Cabi
Tgl.Masuk RS/PMB : 11 Juli 2021
Tgl.Pengkajian : 12 Juli 2021
No.Register : 12.xx.xx
Diagnosa Medis : G1 P0 A0 UK 36 minggu,
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hub.dg klien : suami

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan /berat badan : 155 cm / 62 Kg
2. Berat badan sebelumhamil : 50 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Gestiamin
5. Alergi ( obat/ makanan/ bahan tertentu ): Tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan :  gigi tiruan  kaca mata  lensa kontak  alat dengar
8. Lain-lain sebutkan :
9. Frekuensi BAK : 6 kali / hari
Masalah : tidak ada masalah
10. Frekuensi BAB : 1 kali/ 2 hari
Masalah : tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : 22.00-05.30 WITA setelah memasuki trisemester III tidur sedikit
terganggu karena sering terbangun

III. RIWAYAT OBSTETRI

1. Usia menarche : Px mengatakan pertama kali haid pada umur 11 tahun
2. Siklus haid : 28 hari
3. Keluhan selama haid : sakit perut atau pada pinggang kadang-kadang
88
4. Lamanya haid : 4/5 hari
5. Usia kawin pertama :17 tahun
6. Usia hamil pertama : 18 tahun
7. Usia pertama bersalin : 18 tahun
8. Perkawinan saat ini ke :1
9. Jarak kawin dan kehamilan : sebulan
10. Kehamilan sekarang : direncanakan / tidak direncanakan
11. HPHT : 21-11-2020
12. Gravida : G1 P0 A0
13.. Usia kehamilan : 36 minggu
14. Taksiran partus : 28-08-2021
15. Jumlah anak dirumah : tidak ada

Gravida /
No Jenis kelamin Persalinan BB/PB Keadaan Umur
lahir tahun

16. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

17. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 3 kali
18. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
19. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
20. Imunisasi TT : ya
21. Makanan bayi sebelumnya : tidak dapat dikkaji
22. Rencana KB : suntik atau KB
23. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu ibu :suami√
 orang
 tua√ teman
 keluarga√


IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1 . Mulai persalinan : Kala 1 tgl 11 Juli 2021, mulai pukul 22.00 WITA
kala II tgl 12 Juli 2021, pukul 12.45 WITA
kala III tgl 12 Juli 2021, pukul 13.45 WITA
kala IV tgl 12 Juli 2021, pukul 14.00 WITA
2. Keadaan kontraksi : Kala 1 fase laten kontraksi teratur
Fase aktif kontraksi teratur, semakin sering dan kuat,
ketuban pecah saat pembukaan sudah sempurna 10 cm
Kala II kontraksi teratur sering dan sangat kuat
Kala III kontraksi teratur, kuat, pendarahan normal 100 cc

88
 Kala IV kontraksi teratur, kuat
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin :
Kala 1 pukul 22.00 WITA DJJ 140x/menit
pukul 08.00 WITA DJJ 140x/menit
pukul 12.00 WITA DJJ 140x/menit

4. Karakteristik nyeri :
Kala I :
P: nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan dan akibat proses dilatasi serviks
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa di sekitar perut pinggang sampai ke paha
S: nyeri skala 6 dari 1 sampai 10
T: nyeri secara terus menerus

Kala II : klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi akan keluar

P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin

Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina

S: nyeri skala 9 dari 1 - 10

T: nyeri secara terus menerus

6. Pemeriksaan fisik :
4.1. Kenaikan BB selama kehamilan : BB sebelum hamil 50 kg setelah hamil 62 kg Mengalami kenaikan
12 Kg
4.2. Tanda vital : TD : 110/80 N :76, T: 36,2 RR : 18x/menit
Keadaan umum : compos mentis
4.3. Kulit
- Suhu : 36, 2 C
- Turgor : < 2 detik kembali
- Integritas : kenyal
- Warna : kuning langsat
- Hiperpigmentasi : areola mamae tampak kehitaman
- Nyeri : nyeri datang setiap kali ada kontraksi uterus (His)
- Kelembaban : Kelembaban kulit normal
4.4. Kepala dan leher
a. Kepala : simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
b. Wajah : simetris, oedema (-) (tidak ada masalah)
c. Mata : simetris, conjungtiva : merah jambu, sclera mata : putih
d. Hidung : lubang hidung tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Telinga : simetris antara kiri dan kanan, pendengaran baik
f. Mulut : simetris, lidah dan bibir tidak ada stomatitis, gigi tidak ada caries
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada nyeri telan
h. Dada/pernafasan dan sirkulasi
Dada

88
 - Bentuk, Pergerakan : Bentuk dada simetris, pergerakan seimbang antara ekspirasi dan
inspirasi
- Irama Nafas, Frekuensi, Bunyi : Respirasi 18x/menit, suara nafas vesikuler
- Alat Bantu Nafas : tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan
- Nyeri Dada : tidak ada keluhan
- Bunyi Jantung, Irama, Frekuensi : bunyi jantung S1 dan S2 normal tunggal teratur, nadi 76x/menit
reguler, tekanan darah 110/80 mmhg
- Lain-Lain : tidak terkaji

Payudara
- Bentuk, Letak : Simetris antara kanan dan kiri
- Areola, Colustrum : areola terlihat jelas hiperpigmentasi, colostrum ada keluar
- Keadaan Puting Susu : puting susu muncul
- Konsistensi Payudara : kenyal
- Lain-Lain :
Abdomen
- Palpasi
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong)
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung
kanan) bagian kiri ibu teraba kecil-kecill, banyak (ekstremitas)
- Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala)
- Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu/divergen (sudah masuk panggul)
- TFU : 29cm, pres letkep
- Striae, Linea Nigra : striae (+) linea nigra (+)
- Kontraksi, Nyeri : frkuensi 2-3 kali setiap 30 menit, Nyeri terasa pada saat HIS
muncul pada bagian bawah perut
- Konsitensi Uterus : teraba keras
- Peristaltik Usus : tidak terkaji
- Lain-Lain :
k. Genitalia
- Vulva (Varises, Chadwick) : varises (-) chadwick (-)
- Lochia (Warna,Jumlah,Bau) : keluar lendir campur darah, banyaknya 50 cc
- Kebersihan : cukup bersih
- Perineum : kemerahan
- Anus (Ambeien) : tidak ada masalah
- Lain-lain :

88
 l. Ekstrimitas Atas
- Kebersihan Kuku, Warna : tidak ada masalah, kuku bersih kuku, tidak panjang
- Pergerakan : terbatas terpasang infus pada tangan kanan
- Kemampuan : mampu melakukan gerakan
- Ketahanan, Nyeri, Radang : tidak ada keluhan
- Infus Terpasang : infus terpasang RL 20 tts/menit
- Fungs : agar terpenuhinya cairan pasien karena selama proses
persalinan, memudahkan pemberian obat melalui IV
Bawah
- Kebersihan Kuku, Warna : kuku bersih, tidak panjang
- Pergerakan : terbatas di tempat tidur
- Kemampuan : dibantu orang lain
- Ketahanan, Nyeri, Radang : tidak ada keluhan
- Infus Terpasang :-
- Fungsi :-
5. Aktivitas sehari-hari
- Personal Hygiene : pasien cukup bersih
- Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan : pasien terpasang infus, kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan
diandai (berat badan naik 12 kg), pasien minum air putih 8 gelas setiap hari
- Eliminasi : pasien sudah tidak BAB selama 2 hari
- Aktivitas dan istirahat : aktifitas sebagai ibu rumah tangga, pasien kurang tidur karena
anaknya menendang-nendang, sudah memasuki usia kehamilan trisemester 3
5. Pemeriksaan dalam
- Jam :
11 Juli 2021, pukul 22.00 pembukaan 1
12 Juli 2021 pukul 08.00 pembukaan 4
12 Juli 2021 pukul 10.00 pembukaan 6
12 Juli 2021 pukul 11.50 pembukaan 8
12 Juli 2021 pukul 12.45 pembukaan 10 (ketuban pecah)

- Keadaan Cervix : Lunak

- Ketuban : utuh
- Ubun-Ubun :, ubun-ubun kecil teraba lunak
- Pengeluaran Pervaginam : keluar lendir bercampur darah
- Lain-Lain :

6. Laboratorium: tidak dilakukan

88
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp Rp.2.000.000;
2. Bagaiman perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : Ibu senang atas kehamilannya yang sekarang
3. Bagaimana perasaan suami ibu terhadap kehamilan sekarang : suami ibu senang dengan kehamilan
istrinya
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga dan saudara senang
5. Pengetahuan ibu terhadap kehamilan : pasien masih kurang pengetahuannya karena hamil pertama
6. Kecemasan ibu tentang kehamilan : pasien cemas dengan proses persalinan yang akan dilaksanakan
dalam beberapa jam kedepan
7. Harapan atas kehamilan yang sedang dihadapi : pasien dan keluarga berharap ibu dan bayinya
dalam keadaan sehat selama proses kehamilan dan setelah persalinan
8.Interaksi social terhadap perawat, dokter, staff RS : ibu kooperatif sebelum, selama dan setelah proses
persalinan
VI. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan yang dianut oleh ibu : ibu beragama islam
2. Pelaksanaan ibadah selama hamil : ibu mengatakan jarang beribadah
3. Persepsi ibu terhadap kehamilan dengan Tuhan Nya : ibu senang dengan kehamilannya dan percaya ini
adalah anugerah dan rezeky yang diberikan Tuhan kepada keluarganya
4. Harapan ibu terhadap TuhanNya terhadap kehamilan yang dihadapi : pasien berharap dan berdoa
kepada Allah akan kelancaran persalinan

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
88
1. ANALISIS DATA
KALA I

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

DS : Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi

Uterus dan dilatasi cerviks
- Pasien mengatakan muncul kontraksi pada
jam 20.00 kontraksi setiap 30 menit sekali,
setelah pasien merasa nyeri yang di alami
semakin sering pasien dibawa ke Pmb pada
jam 22.00.
- karakteristik nyeri :
P: nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan dan akibat proses dilatasi
serviks
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa di sekitar perut pinggang
sampai ke paha
S: nyeri skala 6 dari 1 sampai 10
T: nyeri secara terus menerus

DO :

- Usia kehamilan 36 minggu

- G1 P0 A0

- HPHT pada tanggal 21-11-2020 dan PL

tanggal 28-08-2021

- TTV:
TD : 110/80, N : 76x/menit, T: 36,2, RR :
18x/menit
- Palpasi abdomen :
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba
satu bagian bulat, lunak (bokong)
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang
seperti papan, ada tahanan dan keras
(punggung kanan) bagian kiri ibu teraba
kecil-kecill, banyak (ekstremitas)
- Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian
bulat, keras (kepala)
- Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu/divergen
(sudah masuk panggul)

88
 - Pres letkep, punggung kanan
- DJJ : 140x/menit
- TFU : 29 cm ,
- Ketuban : utuh
- tampak keluar lendir bercampur darah pada
area vagina

- pemeriksaan dalam

11 Juli 2021, pukul 22.00 pembukaan 1

12 Juli 2021 pukul 08.00 pembukaan 4
12 Juli 2021 pukul 10.00 pembukaan 6
12 Juli 2021 pukul 11.50 pembukaan 8
12 Juli 2021 pukul 12.45 pembukaan 10

- HIS (kontraksi uterus)

- ( kala 1 laten)
11 Juli 2021
22.00 WITA 2x10 (15 detik)
- ( kala 1 Aktif)
12 Juli 2021
08.00 WITA 2x10 (20 detik)
10.00 WITA 2x30 (15 detik)
11.50 WITA 4x10 (30 detik)
12.45 WITA 5x10 (90 detik)

88
 Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan
KALA II
DS : klien mengatakan nyeri bertambah dan ada
Nyeri akut berhubungan dengan ekspusi fetal
rasa mengedan saat bayi akan keluar

P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat

pengeluaran janin

Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri terasa di semua bagian abdomen dan

area vagina

S: nyeri skala 9 dari 1 - 10

T: nyeri secara terus menerus

DO :

- Tanda & Gejala :

- His 5 x10 (90 detik)
- pukul 12.45 WITA pembukaan lengkap
- pukul 12.50 WITA pecah ketuban
- Keluar lendir bercampur darah
- Perineum nampak mengkilat
- Nampak bagian ubun-ubun kecil
- TTV
TD 110-80 mmHg
N 80 x/menit
R 22x/menit
T 36,2
- Upaya meneran : ibu tampak berusaha
mengedan dengan baik dan benar, dimana
pada saat his datang kepala tampak makin
turun
- Keadaan psikososial : pasien menangis
kesakitan namun pasien berusaha sebaik
mungkin meneran
- Ketuban pecah pada saat pembukaan sudah
lengkap
- Tindakan : Episiotomi lateral
- Bayi lahir pada pukul 13.45 WITA
- APGAR SCORE
Menit 1 : 8, menit 5 : 9

KALA III
DS :
- px mengikuti arahan penolong untuk
Resiko perdarahan b.d pelepasan plasenta
mengedan agar plasenta segera keluar
DO:
- Tanda & Gejala : konsistensi uterus kuat,
px mengeluh nyeri pada jalan lahir,
pendarahan pervaginam ada tapi tidak

88
 aktif ± 50 cc,
- Plasenta lahir jam : 14.00 WITA (Plasenta
lahir 15 menit setelah bayi lahir)
- Cara lahir plasenta : plasenta lahir dengan
cara pasien meneran
- Karakteristik plasenta : utuh
Ukuran : 500 gr
Panjang tali pusat : 50 cm
Pembuluh darah :
Arteri : normal , vena : normal
Kelainan : tidak ada kelainan
Perdarahan : 50 cc,
Karakteristik ; cair, tidak ada bekuan
- Tampak adanya dan luka episiotomi jenis
lateral
- TTV
TD 110/80 mmHg
N 78 x/menit
R 20x/menit
T 36,3
-

KALA IV
DS : Intolerasi aktifitas b.d kelemahan fisik akibat
- klien mengatakan merasa lemas dan lelah proses persalinan
- klien mengatakan ingin istirahat
DO :
- kala IV dimulai pada jam 14.00 WITA
setelah plasentas lahir
- klien tampak lemas klien tampak lelah
- Klien tampak pucat
- Observasi TTV
TD 120/80 mmHg
N 78 x/menit
R 20x/menit
T 36,3
- Keadaan uterus :
- TFU : 1 jari diatas pusat
- konsistensi keras
- Perdarahan pervagina ±50 cc ada tapi tidak
aktif Karakteristik cair dan tidak ada bekuan

2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

88
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi Uterus dan dilatasi cerviks
2) Nyeri akut berhubungan dengan ekspusi fetal
3) Resiko perdarahan b.d pelepasan plasenta
4) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

88
B. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Dengan Kriteria Hasil : 1. Jelaskan pada pasien tentang nyeri dan penyebab dari nyeri
dengan Kontraksi Uterus keperawatan selama 1 x 60 menit,
1. Pasien dapat menjelaskan kembali 2. Anjurkan pasien untuk nafas dalam saat nyeri
dan dilatasi cerviks diharapkan nyeri pasien dapat
tentang nyeri dan penyebab nyeri
berkurang / teratasi 3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
2. Pasien mau melakukan nafas
4. Observasi tingkat kesadaran pasien
dalam saat nyeri

5. Observasi tanda-tanda vital pasien

3. Pasien dapat mempraktekkan
kembali teknik relaksasi dan distraksi 6. Observasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan dalam, ( kontraksi
his, pembukaan cerviks, penurunan kepala bayi, kondisi ketuban)
4. Tingkat kesadaran baik

7. observasi DJJ
5. Tanda-tanda vital dalam batas
normal TD : 120 / 80 mmHg N : 90x/ 8. Kolaborasi dengan tim penolong persalinan dalam persiapan proses
menit S : 36,2 °C RR : 20x/ menit persalinan

6. kemajuan persalinan dengan

pemeriksaan dalam, ( kontraksi his,
pembukaan cerviks, penurunan
kepala bayi, kondisi ketuban) dalam
batas normal

88
 7. DJJ 120-160x/menit

2. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan askep selama 2 Dengan kriteria hasil: 1. persiapan alat persalinan
dengan ekspusi fetal jam diharapkan nyeri kontraksi
- Menggunakan teknik yang tepat 2. Observasi TTV
maksimal
untuk mempertahankan kontrol
3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar
istirahat di antara kontraksi

4. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.

- Mengedan efektif dan benar

5. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi

-Bayi lahir secara spontan letak
belakang kepala 3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan

5. Pantau penonjolan perineal dan rektal pembukaan muara vagina dan

bagian kepala janin.

6. Pantau pasien memilih posisi optimal untuk mengedan.

7. Anjurkan istirahat atau relaksasi di antara kontraksi.

8. Menolong persalinan

9. Lakukan Prosedur Inisiasi Menyusu Dini (IMD).

88
NO DIAGNOSIS TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
3. Resiko perdarahan NOC: Kriteria hasil 1. Monitor tanda-tanda vital maternal

a) Status Maternal: Postpartum
Status maternal postpartum yaitu
sejauh mana kesejahteraan
maternal dalam batas normal dari
plasenta sampai selesai involusi
(Moorhead et al., 2013).
a) Tanda-tanda vital normal
b) Kontraksi teratur dan kuat
c) Pendarahan di vagina dalam batas
normal
2. Observasi penurunan TFU dan kontraksi uterus
3. Berikan uterotonika IM sesuai hasil kolaborasi.
4. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus.
5. Observasi perdarahan pervagina dan robekan jalan lahir

6. Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT).

7. Lakukan pertolongan pelepasan plasenta

88
NO DIAGNOSIS TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
4. Intoleransi aktifitas b.d Tujuan: Kriteria hasil: 1. Kaji keadaan umum ibu ( tingkat intoleransi aktivitas)
kelemahan fisik Setelah dilakukan asuhan - kelelahan sudah mulai 2.Observasi TTV dan tingkat kesadaran
keperawatan selama 2 jam berkurang atau hilang. 3. Observasi perdarahan
aktifitas kembali sesuai - skala aktifitas 4. Observasi in take dan out put (observasi tetesan infus)
kemampuan pasien. - TTV dalam batas normal 4. Istirahatkan ibu dan beri posisi nyaman tapi tetap dalam
- perdarahan normal pengawasan
4. Atur posisi dan Pertahankan tirah baring
5. Berikan lingkungan tenang ,batasi pengunjung
6. Bantu ibu dalam melakukan aktivitas yang belum bisa dilakukan
7. berikan minum dan makan kepada ibu
8. berikan pendidikan kesehatan tentang :
– cara pengawasan perdarahan pervagina seperti lochea
– cara perawatan luka perineum, dengan cara selalu
dibersihkan setiapkali BAB dan BAK dan selalu mengganti
pembalut apabila basah
– perawatan payudara, ibu dianjurkan merawat payudara,
melakukan masase payudara dan selalu memberikan ASI

88
 kepada bayinya secara bergantian payudara kiri dan kanan
– tingkatkan asupan nutrisi tinggi kalori, tinggi protein dan
serat untuk pemulihan proses persalinan dan laktasi serta
untuk mencegah konstipasi
– anjurkan istirahat dan aktifitas yang seimbang
– ajarkan cara perawatan BBL dan perawatan tali pusat
– kontrol ulang kepelayanan kesehatan untuk mengetahui
perkembangan masa nifas dan imunisasi lanjutan pada bayi

C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No.Dx Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi

Waktu
1. Senin, 12 Juli 2021 1. Menjelaskan pada pasien tentang nyeri dan penyebab dari nyeri S:

08.00 WITA 2. Menganjurkan pasien untuk nafas dalam saat nyeri - Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian

88
 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi bawah perut dan terasa ingin buang air besar

4. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien O:

5. Mengbservasi tanda-tanda vital pasien - Keadaan umum compos mentis

6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan dalam, ( kontraksi - ibu meringis saat kontraksi muncul
his, pembukaan cerviks, penurunan kepala bayi, kondisi ketuban) - frekuensi nyeri semakin bertambah seiring bertambahnya
kala pembukaan
7. Mengobservasi DJJ
- kontraksi 4 kali dalam 10 menit dengan intensitas sedang
8. Kolaborasi dengan tim penolong persalinan dalam persiapan proses persalinan
dan lamanya 30-60 detik, dan adanya relaksasi
- keluar keringat dingin
- pasien tampak berbaring miring kekiri
- TTV : TD : 120 / 80 mmHg N : 90x/ menit S : 36,5°C RR : 22x/
menit

A : nyeri dapat dikontrol

P : Intervensi dilanjutkan

No.D Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Waktu
2. Senin, 12 Juli 2021 1. Membina hubungan saling percaya melalui komunikasi S:

- Pasien mengataan merasa ingin buang air besar

88
12.45 terapeutik dan sudah tidak tahan
2. Menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam saat nyeri - Pasien mengatakan senang dan mengatakan
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada pasien sakitnya terasa hilang setelah melihat anaknya
dengancara menarik nafas dalam dengan hidung kemudian di lahir
hembuskan perlahan melalui mulut. Dilakukan secara bertahap - Px mengatakan skala nyerinya 4
4. Mengkaji skala nyeri (0-10) yaitu : jika 0 (tidak nyeri), 1-3 (nyeri
O:
ringan), 4-6 (nyeri sedang), 7-9 (nyeri berat), dan 10 (nyeri sangat
berat) - Keadaan umum compos mentis

5. Mengobservasi Tingkat kesadaran pasien - ibu meringis

6. mongobservasi kala pembukaan pasien - pasien meneran dengan benar

7. Mengobservasi Tanda-tanda vital pasien - Pasien meneran ketika kontaksi

- Bayi lahir pada jam 14.45 menit dengan jenis kelamin laki-
laki
- Bayi lahir tampak langsung menangis
- BB: 2900 gr
- PB: 49 cm
- LiLa : 13 cm
- LK : 30 cm
- LD : 34 cm
- APGAR SCORE menit 1 : 8 menit 2 : 9
- TTV : TD : 120 / 80 mmHg N : 87x/ menit S : 36,2°C RR :
88
 20x/ menit - Pasien sudah terlihat rileks

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

No Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Waktu
Senin, 12 Juli 2021 1. Memonitor tanda-tanda vital maternal S : Pasien mengatakan merasa mules dan lelah

13.45 WITA 2. Mengobservasi penurunan TFU dan kontraksi uterus O:

3. Memberikan uterotonika IM sesuai hasil kolaborasi. - TTV : TD : 120 / 80 mmHg N : 87x/ menit S : 36,2°C RR :
20x/ menit - Pasien rileks
4. Meningkatkan frekuensi pijatan fundus.
- keadaan ibu composmentis
5. Mengbservasi perdarahan pervagina dan robekan jalan lahir
- kontraksi uterus baik plasenta lahir 15 menit setelah bayi
6. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT). lahir pada jam 14.00 WITA
- plasentasa lahir dengan
7. Melakukan pertolongan pelepasan plasenta
- pasien membatasi gerak
- Ibu dan bayi dalam keadaan sehat tidak ada masalah

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan pengawasan pada kala IV , Pasien dipindahkan

88
 ke ruang Nifas

No Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Waktu
Senin, 12 Juli 2021 1. Mengkaji keadaan umum ibu ( tingkat intoleransi aktivitas) S: px mengatakan kelemahann fisiknya sudah mulai
2.Mengobservasi TTV dan tingkat kesadaran berkurang
14.00 WITA
3. Mengobservasi perdarahan O:
4. Mengobservasi in take dan out put (observasi tetesan infus)
- TTV
4. Mengistirahatkan ibu dan beri posisi nyaman tapi tetap dalam
- Tingkat kesadaran
pengawasan
4. Mengatur posisi dan Pertahankan tirah baring - Perdarahan ada tapi tidak aktif ±50 cc

5. Memberikan lingkungan tenang ,batasi pengunjung - TFU

6. Membantu ibu dalam melakukan aktivitas yang belum bisa dilakukan - Kontraksi uterus
7. Memberikan minum dan makan kepada ibu - Posisi pasien tampak sudah dapat duduk dan
8. Memberikan pendidikan kesehatan tentang : menggendong bayinya
– cara pengawasan perdarahan pervagina seperti lochea - px tampak pucat namun sudah rileks
– cara perawatan luka perineum, dengan cara selalu
88
dibersihkan setiapkali BAB dan BAK dan selalu mengganti - px tidak mengeluh nyeri dan kelelahan lagi
pembalut apabila basah - Infus px telah dilepas
– perawatan payudara, ibu dianjurkan merawat payudara, - Periksa kondisi ibu dan bayi
melakukan masase payudara dan selalu memberikan ASI kepada
A:masalah teratasi sebagian
bayinya secara bergantian payudara kiri dan kanan
P:rencana dilanjutkan
– tingkatkan asupan nutrisi tinggi kalori, tinggi protein dan serat
untuk pemulihan proses persalinan dan laktasi serta untuk
mencegah konstipasi
– anjurkan istirahat dan aktifitas yang seimbang
– ajarkan cara perawatan BBL dan perawatan tali pusat
– kontrol ulang kepelayanan kesehatan untuk mengetahui
perkembangan masa nifas dan imunisasi lanjutan pada bayi

88
F. KESIMPULAN :

Pada tanggal 11 Juli 2021, Pukul 22.00 wita, alasan utama ke PMB Hj.Nordiana adalah nyeri perut bagian bawah menjalar sampai ke bagian belakang, disertai pengeluaran lendir

bercampur darah dari vagina. Riwayat keluhan utama Ibu merasa mules sejak jam 20.00 wita tanggal 11 Juli 2021, rasa sakit sedang, belum keluar air ketuban.Riwayat kehamilan,

persalinan, dan nifas yang lalu Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan ibu tidak pernah mengalami abortus. Riwayat kehamilan sekarang Hari pertama haid

terakhir 21-11-2021, Taksiran persalinan 28-08-2021, ANC 4x di tempat yang sama di PMB Hj.Nordiana dan USG 1x disana juga. TFU 29 cm dengan pres letkep, pasien terpasang

infus RL 20 tts permenit

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanda Tangan :

88
88