PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KUNIR
Jl. P.B Sudirman No. 68 Hp. (0334) 520153 KUNIR
LUMAJANG – 67383

DAFTAR HADIR
Nama kegiatan : Kemitraan Dukun Bayi
Tanggal : 16 Juni 2017

No. Nama Alamat Tanda Tangan

1     1
2     2
3     3
4     4
5     5
6     6
7     7
8     8
9     9
10     10
11     11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Pelaksana

Drg. Diana Kartika Sari Dewi Rahmati

NIP. 19790828 200903 2 005 NIP. 19630817 198409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
Jl. P.B Sudirman No. 68 Hp. (0334) 520153 KUNIR
LUMAJANG – 67383

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN : ANC TERITEGRASI

B. TANGGAL PELAKSANAAN : 5 MEI 2017
C. TEMPAT KEGIATAN : Puskesmas
D. PELAKSANA KEGIATAN : Dewi Rahmati
E. SASARAN KEGIATAN : Ibu Hamil
F. HASIL KEGIATAN :

a. PROSES KEGIATAN

b. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

c. EVALUASI HASIL KEGIATAN

 G. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN
1. DAFTAR HADIR
2. FOTO KEGIATAN
3. NOTULEN
4. MATERI
5. RTL DAN TL

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Pelaksana

Drg. Diana Kartika Sari Dewi Rahmati

NIP. 19790828 200903 2 005 NIP. 19630817 198409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNIR
Jl. P.B Sudirman No. 68 Hp. (0334) 520153 KUNIR
LUMAJANG – 67383

MATERI

TEMA :
ISI MATERI :

Pelaksana

Dewi Rahmati
NIP. 19630817 198409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
Jl. P.B Sudirman No. 68 Hp. (0334) 520153 KUNIR
LUMAJANG – 67383

NamaPertemuan:

Notulen
Pertemuan
Tanggal Pukul:

Susunan Acara 1.

2.

3.

4.

Notulen Sebelumnya
Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

KUNIR,
Pimpinan Pertemuan Notulen

Penanggung Jawab UKM

...................................
Drg. Diana Kartika Sari NIP...............................................
NIP.19790828 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
Jl. P.B Sudirman No. 68 Hp. (0334) 520153 KUNIR
LUMAJANG – 67383

RENCANA TINDAK LANJUT

PENYEBAB KEGIATAN PENANGGUNG

NO MASALAH TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU
MASALAH PEMECAHAN MASALAH JAWAB RTL TL

Mengetahui
Lumajang, 2017
Penanggung Jawab UKM PELAKSANA

Dewi Rahmati
Drg. Diana Kartika Sari NIP. 19630817 198409 2 001
NIP.19790828 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
KECAMATAN KUNIR
Jalan Raya PanglimaSudirman No. 68 Telp. 0334 – 520153

KUNIR

SURAT TUGAS
No : 800 / / 427.35.12 / 2017
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Erma Agustin
NIP :19710828 200604 2 021
Jabatan : KepalaPuskesmas

Memberikan tugas kepada :

N Tempat Maksud
Nama / NIP Tanggal
o Tujuan Perjalanan

1 Dewi Rahmati
NIP. 19630817 198409 2
001

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS KUNIR

dr. Erma Agustin

NIP.19710828 200604 2 021