FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : ....../......./.........            Umur: .................Tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    

Dx Medis :
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik:

Onset/awal kejadian:

Lokasi : Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi: Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :

Tanda vital :        HR :  x/mnt RR :           Suhu : .......C.

x/menit    Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION

/
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        
 Clear/tidak clear , terdapat / tidak terdapat
Akral :      dingin basah  Pucat
sputum
Membran mukosa: Sianosis Jaundice
Tindakan: 
Normal           

BREATHING CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Pergerakan dada : simetris   asimetri,
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
 Suara Nafas : Tidak ada Edema :
 Suara Nafas tambahan: Ada/tdk
(Vesikuler/Ronchi/Rales/Wheezing/amporik Perdarahan :
 Ada/ Tidak Menggunakan otot bantu nafas - TD : mm Hg
(retraksi otot dada) - HR : x/mnt
 RR : x/menit - Anemi : (-) /(+)
 O2 : l/mnt - Sianosis : (-)/(+)
 SPO2 : - IVFD :

DISABILITY Exposure :
Fraktur  : tidak ada     ada   
- Tanda-tanda trauma : Ada/Tidak ada
Lokasi
- Akral : hangat/dingin
Paralisis : tidak ada     ada - Temp : 0
C
Lokasi : ...............................................................

Kesadaran: Folley Chateter :

GCS : E............. V............. M..........
- Terpasang / Tidak terpasang
total .........
- Warna :
Gastrictube : - Jumlah :
- Terpasang / Tidak terpasang
Heart Monitor :

- Terpasang / Tidak terpasang

- SPO2 : %
- T/D : mmHg
- Temp : o
C
- HR : x/i
- RR : x/i
C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : d. Toraks

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE e. Abdomen (termasuk hepar dan ginjal)

a. Kepala (kepala, mata, hidung, mulut, telinga)

Inspeksi:
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Palpasi:
b. Leher (vena jugularis, nodus limfe, kel. Tiroid,
klavikula) Perkusi:

Inspeksi: f. Genetalia

Palpasi: Inspeksi:

c. Aksila Palpasi:

g. Ekstremitas (atas dan bawah juga kulit secara

Inspeksi: keseluruhan)

Palpasi: inspeksi:

Palpasi:

(Tidak lupa ditanyakan) KOMPAK, SAMPLE, AIUEO (Pilih salah satu)

a. KOMPAK
Keluhan =

Obat =

Makanan =

Penyakit =

Alergi =

Kejadian =
b. Sample
Sign And Symptom =

Alergi =

Medikasi =

Past illness (penyakit penyerta)/ pregnancy =

Last Meal =

Even / environment (lingkungan) =

c. AIUEO
Alkohol =

Insulin =

Uremia =

Epilepsi =

Over dosis =
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

 Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

ANALISA DATA :
 Nama Klien : Diagnosa Medis :
Ruang : No. MR :

No Data Etiologi Masalah

1.

3  
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

A. Data Pasien
1.      Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2.      No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3.      Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4.      Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5.      Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1.      Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat
darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2.      Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3.      Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat

4.      Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke
IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5.      Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a.       Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b.      Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara
verbal

c.       Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d.      Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah
diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam
keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6.        Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih
salah satu yaitu :

P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7.      Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma
(cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)

8.      Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta
pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a.       Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas

b.      Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti
sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c.       Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri
dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d.      Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan
setiap 3 menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e.       Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “
nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll

f.       Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul
misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan
berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g.      Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien
untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “
kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h.      Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “
makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  

9.      Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat
atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita
saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “

10.  Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.

11.  Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan
meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya

12.  Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing)
atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan
jalan napas.

13.  Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada,
irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen

14.  Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah
reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan
dengan skema), perdarahan

15.  Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis,
dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a.       Kepala leher

b.      Thoraks
c.       Abdomen

d.      Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan,
dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi