ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny F

INTRA NATAL CARE

PUSKESMAS JONGAYA

Di susun oleh :

ANNISA NURFADILLAH

19.04.031

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A 2019/2020
 NARASI KASUS

Seorang ibu baru melahirkan dengan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 41 tahun
c. Status perkawinan : kawin
d. Agama : Islam
e. Suku : Bugis
f. Pendidikan : SMA
g. Nama suami : Tn. S
h. Umur suami : 42 tahun
i. Alamat : Borong
j. Pekerjaan : Wiraswasta
k. Diagnosa medis :-
l. Tanggal masuk RS : 31-03-2020
II. DATA KESEHATAN
a. TB : 145 cm
b. BB (Trimester I) : 65 kg (Minggu 32), (Trimester II) : 68 kg (Minggu
36-37), (Trimester III) : 70 kg (Minggu 39)
c. BB (sekarang): 68 kg BB (sebelum hamil) : 60 kg
d. Masalah kesehatan khusus : mag
 e. Obat-obatan yang dikonsumsi : -
f. Riwayat alergi, sebutkan : tidak ada
g. Diet khusus : tidak ada
h. Penggunaan alat bantu : tidak ada
i. BAK/BAB : 5-7x/hari, 1x/hari
III. DATA MATERNITAS
a. Kehamilan sekarang direncanakan : tidak pernah
b. HPHT : 23-06-2019 HPL : 30-03-2020
c. Mengikuti antenatal care : ya, 3-4 kali
d. Masalah kehamilan/persalinan yang lalu : tidak ada
e. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : pil
f. Rencana KB setelah kehamilan ini : ada
g. Pendidikan kesehatan yang lain didapatkan selama perawatan : cara
menyusui/perawatan payudara
h. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami/orang
tua/lainnya, sebutkan : bidan dan perawat/petugas kesehatan lainnya
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a. Mulai kontraksi, tanggal 29-03-2020
b. Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal : 29-03-2020
berupa : pecah ketuban
c. DJJ : 135x/menit, kekuatan : kuat
d. TB :145 cm, BB (sekarang) : 68 kg BB (sebelum hamil) : 60 kg
e. TD :160/100 mmHg, N : 84 x/menit, P : 22 x/menit, S : 36,50C 0C
f. Ekstremitas : tidak ada
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pengkajian keluarga/bulan : Rp. > 2.000.000
b. Perasaan ibu tentang kehamilan : bahagia dengan adanya anak baru
c. Perasaan pasangan tentang kehamilan ini : bahagia dengan
bertambahnya anak
A. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan nyeri hebat 1. Klien nampak meringit kesakitan

pada bagian pinggang 2. Klien nampak nyeri berat
2. Klien mengatakan sakit yag 3. Klien nampak memegang
menjalar ke perut dan terus pinggangnya yang sakit
meningkat 4. Nampak terjadi pendarahan
3. Klien mengatakan sangat lemas 5. Klien nampak kesulitan bernafas
4. Klien mengatakan kesulitan dalam 6. Klien nampak sangat lemas
bernafas 7. Terpaja pada wabah
5. Klien mengatakan ada darah 8. Klien berisiko terjadinya infeksi
keluar pada vaginanya 9. Klien nampak waspadah
6. Klien mengatakan gelisah dengan 10. Klien nampak cemas
kehamilannya
7. Klien mengatakan cemas dengan
kehamilannya

B. ANALISA DATA

Data Masalah keperawatan

Kala I

Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri hebat
pada bagian pinggang
2. Klien mengatakan sakit yag Nyeri akut

menjalar ke perut dan terus 00132

meningkat
Data objektif :
1. Klien nampak meringit kesakitan
2. Klien nampak nyeri berat
3. Klien nampak memegang
pinggangnya yang sakit
Data subjektif :
1. Klien mengatakan gelisah dengan
kehamilannya Ansietas

2. Klien mengatakan cemas dengan 00146

kehamilannya

Data objektif :
1. Klien nampak waspadah
2. Klien nampak cemas
Kala II

Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri hebat
pada bagian pinggang
2. Klien mengatakan sakit yag
menjalar ke perut dan terus
meningkat
Nyeri akut
00132
Data objektif :
1. Klien nampak meringit kesakitan
2. Klien nampak nyeri berat
3. Klien nampak memegang
pinggangnya yang sakit
Factor risiko :
Risiko infeksi
1. Kurang pengetahuan untuk
 menghindari pemajanan pathogen 00004
2. Klien berisiko terjadinya infeksi

Kala III

Factor risiko :

1. Klien mengatakan adanya darah

Risiko perdarahan
keluar pada vaginanya
00206
2. Kurang pengetahuan tentang
kewaspadaan perdarahan
3. Nampak terjadi perdarahan
Kala IV

Faktor resiko:
1. Klien nampak mengeluarkan
darah Risiko kekurangan volume cairan
00028

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
- Nyeri akut b/d proses persalinan
- Ansietas b/d ancaman pada status terkini (proses kelahiran)
2. Kala II
- Nyeri akut b/d proses persalinan
- Risiko infeksi
3. Kala III
- Risiko perdarahan
4. Kala IV
- Risiko kekurangan volume cairan
D. RENCANA KEPERAWATAN

NANDA NOC NIC

Kala I

Domain 12 : kenyamanan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri : 1400

keperawatan klien
Kelas 1 : kenyamanan 1. Lakukan pengkajian
diharapkan mampu untuk :
fisik nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
00132
karakteristik,
Control nyeri : 1605
Nyeri akut b/d proses onset/durasi, frekuensi,
persalinan 1. 160502 Mengenali kualitas, intensitas atau
kapan nyeri terjadi beratnya nyeri dan
2. 160501 faktor pencetus
Batasan karakteristik : Menggambarkan 2. Berikan informasi
faktor penyebab mengenai nyeri, seperti
1. Ekspresi wajah nyeri
3. 160503 menggunakan penyebab nyeri, berapa
(misal mata kurang
tindakan pencegahan lama nyeri akan
bercahaya, tanpak
4. 160509 Mengenali apa dirasakan, dan
kacau, gerakan mata
yang terkait dengan antisipasi dari
berpencar atau tetap
gejala nyeri ketidaknyamanan
pada satu focus,
5. 160511 Melaporkan akibat prosedur
meringis)
nyeri yang terkontrol 3. Kurangi atau eliminasi
2. Laporan tentang
faktor-faktor yang
perilaku
mencetuskan atau
nyeri/perubahan
meningkatkan nyeri
aktivitas
3. Mengekpresikan (misalnya ketakutan,
perilaku (misal kelelahan, keadaan
gelisah, merengek, monoton dan kurang
menangis, waspada) pengetahuan)
4. Sikap melindungi 4. Ajarkan prinsip-prinsip
area nyeri manajemen nyeri
5. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertambah berat

Pemberian analgetis :
2210

1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
2. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesic yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat
alergi obat
4. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika
lebih dari satu
 diberikan
5. Tentukan analgesic
sebelumnya, rute
pemberian, dan dosis
untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri
yang optimal
6. Berikan analgesic
sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri
yang berat
7. Kolaborasi dengan
dokter apabila obat,
dosis, rute pemberian,
atau perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesic
Domain 9 : Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
koping/toleransi stres keperawatan klien 5820
diharapkan mampu untuk :
Kelas 2 : respons koping 1. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
00146
meyakinkan
Tingkat Kecemasan 1211
Ansietas b/d ancaman 2. Nyatakan dengan jelas
pada status terkini (proses 1. 121105 perasaan harapan terhadap
kelahiran) gelisah dari cukup perilaku klien
berat (2) menjadi 3. Erada di sisi klien
ringan (4) untuk meningkatkan
Batasan karakteristik : 2. 121117 rasa cemas rasa aman dan
1. Gelisah yang di sampaikan mengurangi ketakutan
2. Ketakutan secara lisan dari cukup 4. Dorong keluarga untuk
3. Sangat khawatir berat (2) menjadi mendampingi klien
ringan (4) dengan cara yang tepat
5. Dengarkan klien
6. Berikan aktivitas
pengganti yang
betujuan untuk
mengurangi tekanan
7. Bantu klien
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
8. Kaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan
Kala II

Domain 12 : kenyamanan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri : 1400

keperawatan klien
Kelas 1 : kenyamanan 1. Lakukan pengkajian
diharapkan mampu untuk :
fisik nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
00132
karakteristik,
Control nyeri : 1605
Nyeri akut b/d proses onset/durasi, frekuensi,
persalinan 1. 160502 Mengenali kualitas, intensitas atau
kapan nyeri terjadi beratnya nyeri dan
2. 160501 faktor pencetus
Batasan karakteristik : Menggambarkan 2. Berikan informasi
faktor penyebab mengenai nyeri, seperti
1. Ekspresi wajah nyeri
3. 160503 menggunakan penyebab nyeri, berapa
(misal mata kurang
tindakan pencegahan lama nyeri akan
bercahaya, tanpak
 kacau, gerakan mata 4. 160509 Mengenali apa dirasakan, dan
berpencar atau tetap yang terkait dengan antisipasi dari
pada satu focus, gejala nyeri ketidaknyamanan
meringis) 5. 160511 Melaporkan akibat prosedur
2. Laporan tentang nyeri yang terkontrol 3. Kurangi atau eliminasi
perilaku faktor-faktor yang
nyeri/perubahan mencetuskan atau
aktivitas meningkatkan nyeri
3. Mengekpresikan (misalnya ketakutan,
perilaku (misal kelelahan, keadaan
gelisah, merengek, monoton dan kurang
menangis, waspada) pengetahuan)
4. Sikap melindungi 4. Ajarkan prinsip-prinsip
area nyeri manajemen nyeri
5. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertambah berat

Pemberian analgetis :
2210

1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
2. Cek perintah
pengobatan meliputi
pbat, dosis, dan
frekuensi obat
 analgesic yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat
alergi obat
4. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika
lebih dari satu
diberikan
5. Tentukan analgesic
sebelumnya, rute
pemberian, dan dosis
untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri
yang optimal
6. Berikan analgesic
sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri
yang berat
7. Kolaborasi dengan
dokter apabila obat,
dosis, rute pemberian,
atau perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesic
Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan Perlindungan infeksi
keamanan/perlindungan keperawatan klien 6550
Kelas 1 : infeksi diharapkan mampu untuk :
1. Monitor adanya tanda
00004 dan gejala infeksi
Risiko infeksi sistemik dan local
Control resiko 1902
2. Monitor kerentanan
Factor risiko : 1. 190219 mencari terhadap infeksi
1. Kurang pengetahuan informasi tentang 3. Ajarkan pasien dan
tentang pemanjangan resiko kesehatan keluarga pasien
pathogen 2. 190220 mengenai perbedaan-
2. Pecah ketuban dini mengidentifikasi faktor perbedaan antara
3. Pecah ketuban lambat resiko infeksi-infeksi virus
3. 190202 memonitor dan bakteri
faktor resiko di 4. Ajarkan pasien dan
lingkungan keluarga mengenai
4. 190214 menggunakan tanda dan gejala
system dukungan infeksi dan kapan
personal untuk harus melaporkannya
mengurangi resiko kepada pemberi
5. 190216 mengenali layanan kesehatan
perubahan status 5. Ajarkan pasien dan
kesehatan anggota keluarga
6. 190217 memonitor bagaimana cara
perubahan status menghindari infeksi
kesehatan

Kala III

Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan

keamanan/perlindungan keperawatan klien 4010
Kelas 2 : cedera fisik diharapkan mampu untuk
1. Monitor dengan ketat
00206 mempertahankan :
risiko terjadinya
Risiko perdarahan
perdarahan pada
 Keparahan kehilangan pasien
Factor risiko : darah 0413 2. Monitor tanda dan
1. Klien mengatakan gejala perdarahan
1. 041301 kehilangan
adanya darah keluar menetap (contoh, cek
darah yag terlihat
pada vaginanya semua sekresi darah
2. 041303 darah terlihat
2. Nampak terjadi yang terlihat jelas
keluar dari anus
perdarahan maupun yang
3. 041307 perdaraha
3. Kurag pengetahuan tersembunyi)
vagina
tentag kewaspadaan 3. Instruksikan untuk
perdarahan meningkatkan
makanan yang kaya
vitamin K
4. Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
monitor tanda-tanda
dan mengambil
tindakan yang tepat
jika terjadi perdarahan
(misal., lapor kepada
perawat)
Kala IV

Domain 2 : nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan 4120

keperawatan klien
Kelas 5 : dehidrasi 1. Monitor status hidrasi
diharapkan mampu untuk
(misalnya, membrane
00028 mempertahankan :
mukosa lembab,
Risiko kekurangan denyut nadi adekuat,
volume cairan dan tekanan darah
Keseimbangan cairan
ortostatik)
0601
2. Monitor
1. 060107 keseimbangan makanan/cairan yang
Factor risiko : intake dan output dikonsumsi dan hitung
dalam 24 jam asupan kalori harian
1. kehilangan cairan
2. 060116 turgo kulit 3. Berikan cairan, dengan
melalui rute normal
3. 060117 Kelembaban tepat
2. kehilangan volume
membrane mukosa 4. Distribusikan asupan
cairan aktif
4. 060115 Kehausan cairan selama 24 jam
3. kurang pengetahuan
tentang kebutuhan
cairan
4. penyimpangan yang
memengaruhi asupan
cairan
 Pathway
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus partus pelebaran plasenta post partum

Nyeri tekanan mekanik pada plasenta Risiko perdarahan Risiko kekurangan

Ketidakefektifan pola nafas Nyeri volume cairan

trauma jaringan, laserasi Risiko infeksi

E. IMPLEMENTASI

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O

1. Nyeri akut b/d proses Rabu, 01-03-2020 Manajemen nyeri : 1400 - S : Klien mengatakan nyeri
persalinan hebat yang dirasakan pada
1. Melakukan pengkajian nyeri
bagian perut
komprehensif yang meliputi lokasi,
- O : nyeri dirasakan secara
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
terus-menerus
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
- A : masalah belum teratasi
dan faktor pencetus
- P : lanjutkan intervensi
Hasil :
1. Lakukan pengkajian nyeri
- Lokasi nyeri pada bagian perut
komprehensif yang
- Nyeri yang terus-menerus akibat
meliputi lokasi,
adanya kontraksi HIS
karakteristik, onset/durasi,
2. Memberikan informasi mengenai nyeri,
frekuensi, kualitas,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
intensitas atau beratnya
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
 ketidaknyamanan akibat prosedur nyeri dan faktor pencetus
Hasil : 2. Berikan informasi
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai nyeri, seperti
mengenai penyebab nyeri penyebab nyeri, berapa
3. Mengurangi atau mengeliminasi faktor- lama nyeri akan dirasakan,
faktor yang mencetuskan atau dan antisipasi dari
meningkatkan nyeri (misalnya ketidaknyamanan akibat
ketakutan, kelelahan, keadaan monoton prosedur
dan kurang pengetahuan) 3. Kurangi atau eliminasi
Hasil : faktor-faktor yang
- Mengajarkan pasien untuk mencetuskan atau
menggunakan cara penanganan meningkatkan nyeri
nyeri agar berkurang (misalnya ketakutan,
4. Mengajarkan prinsip-prinsip kelelahan, keadaan
manajemen nyeri monoton dan kurang
Hasil : pengetahuan)
- Mengajarkan pasien untuk 4. Ajarkan prinsip-prinsip
mengatasi nyeri manajemen nyeri
- Mengajarkan pasien untuk teknik 5. Gunakan tindakan
 nafas dalam untuk mengurangi pengontrol nyeri sebelum
nyeri nyeri bertambah berat
5. Menggunakan tindakan pengontrol
nyeri sebelum nyeri bertambah berat
Hasil :
- Mengajurkan pasien untuk minum
obat analgesic sebagai obat
meringankan nyeri
2. Ketidakefektifan pola Rabu, 01-03-2020 1. Memonitor kecepatan, irama, - S : klien mengatakan kesulitan
nafas b/d keletihan otot kedalaman, dan kesulitan bernafas dalam bernafas
pernafasan Hasil : - O : Klien tampak kesulitan
- Memantau pasien untuk bernafas bernafas
dalam - A : masalah belum teratasi
2. Memonitor pola nafas (misalnya., - P : lanjutkan intervensi
bradipneu, takipneu, hiperventilasi, 1. Gunakan pendekatan yang
pernafsan kusmaul, pernafasan 1:1, tenang dan meyakinkan
apneustik, respirasi biot, dan pola 2. Nyatakan dengan jelas
ataxic) harapan terhadap perilaku
klien
 Hasil : 3. Berada di sisi klien untuk
- Mengamati pola nafas pasien meningkatkan rasa aman
3. Monitor peningkatan kelelahan, dan mengurangi ketakutan
kecemasan dan kekurangan udara pada 4. Dorong keluarga untuk
pasien mendampingi klien dengan
Hasil : cara yang tepat
- Memantau kecemasan atau 5. Dengarkan klien
kelelahan klien sehingga 6. Berikan aktivitas pengganti
menimbulkan pola nafas klien yang betujuan untuk
meningkat mengurangi tekanan
4. Memonitor keluhan sesak nafas pasien, 7. Bantu klien
termasuk kegiatan yang meningkatkan mengidentifikasi situasi
atau memperburuk sesak nafas tersebut yang memicu kecemasan
Hasil : 8. Kaji untuk tanda verbal
- Mengamati pola nafas klien yang dan non verbal kecemasan
menyebabkan pola nafas meningkat
5. Memposisikan pasien miring ke
samping, sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi, lakukan teknik rog
 roll
Hasil :
- Pasien berbaring miring ke samping
3. Risiko infeksi Rabu, 01-03-2020 1. Memastikan teknik perawatan luka - S:-
yang tepat - O : klien berisiko terjadinya
Hasil : infeksi
- Dilakukan perawatan sebelum - A : masalah belum teratasi
terjadinya infeksi - P : lanjutkan intervensi
2. Menganjurkan pasien untuk meminum 1. Monitor adanya tanda dan
antibiotic seperti yang diresepkan gejala infeksi sistemik dan
Hasil : local
- Pasien minum obat antibiotic untuk 2. Monitor kerentanan
mengurangi terjadinya infeksi terhadap infeksi
3. Mengajarkan pasien dan keluarga 3. Ajarkan pasien dan
mengenai tanda dan gejala infeksi dan keluarga pasien mengenai
kapan harus melaporkannya kepada perbedaan-perbedaan
penyedia perawatan kesehatan antara infeksi-infeksi virus
Hasil : dan bakteri
- Pasien dan keluarga dianjurkan 4. Ajarkan pasien dan
 untuk melaporkan ke petugas keluarga mengenai tanda
kesehatan bila terdapat tanda dan dan gejala infeksi dan
gejala dari infeksi kapan harus
4. Mengajarkan pasien dan anggota melaporkannya kepada
keluarga mengenai bagaimana pemberi layanan kesehatan
menghindari infeksi 5. Ajarkan pasien dan
Hasil : anggota keluarga
- Pasien dan keluarga diberikan bagaimana cara
pengarahan bagaimana cara untuk menghindari infeksi
mengurangi infeksi

4. Risiko perdarahan Rabu, 01-03-2020 1. Memonitor dengan ketat risiko - S:-

terjadinya perdarahan pada pasien - O : klien mengalami pendarah
Hasil : - A : masalah belum teratasi
- Memantau terjadinya perdarahan - P : lanjutkan intervensi
2. Memonitor tanda dan gejala perdarahan 1. Monitor dengan ketat
menetap (contoh, cek semua sekresi risiko terjadinya
darah yang terlihat jelas maupun yang perdarahan pada pasien
tersembunyi) 2. Monitor tanda dan gejala
perdarahan menetap
 Hasil : (contoh, cek semua sekresi
- Memantau tanda dan gejala apakah darah yang terlihat jelas
perdarahan menetap atau semakin maupun yang tersembunyi)
memburuk 3. Instruksikan untuk
3. Menginstruksikan untuk meningkatkan meningkatkan makanan
makanan yag kaya vitamin K yang kaya vitamin K
Hasil : 4. Instruksikan pasien dan
- Pasien makan makanan yang keluarga untuk monitor
banyak mengandung vitamin K tanda-tanda dan
4. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengambil tindakan yang
untuk monitor tanda-tanda dan tepat jika terjadi
mengambil tindakan yang tepat jika perdarahan (misal., lapor
terjadi perdarahan (misal., lapor kepada kepada perawat)
perawat)
Hasil :
- Pasien dan keluarga memantau
tanda-tanda perdarahan dan kapan
harus mengambil tindakan yang
tepat
5. Risiko kekurangan Rabu, 01-03-2020 Manajemen cairan 4120 - S:-
volume cairan - O : klien kehilangan darah
1. Memonitor status hidrasi (misalnya,
- A : masalah belum teratasi
membrane mukosa lembab, denyut nadi
- P : lanjutkan intervensi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
1. Monitor status hidrasi
Hasil :
(misalnya, membrane
- Memantau apa yang menyebabkan
mukosa lembab, denyut
kekurangan cairan
nadi adekuat, dan tekanan
2. Memonitor makanan/cairan yang
darah ortostatik)
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
2. Monitor makanan/cairan
harian
yang dikonsumsi dan
Hasil :
hitung asupan kalori harian
- Pasien diberikan makan dan minum
3. Berikan cairan, dengan
oleh keluarganya seperti yang
tepat
disarankan oleh petugas kesehatan
4. Distribusikan asupan
3. Memberikan cairan, dengan tepat
cairan selama 24 jam
Hasil :
- Pasien diberikan cairan untuk
mengganti cairan yang hilang
4. Mendistribusikan asupan cairan selama
24 jam
Hasil :
- Mendistribusikan cairan selama 24
jam