Anda di halaman 1dari 1

No :......................

FORM DATA SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

1. Nama : ______________________________________
2. NIM : ______________________________________
Adalah benar Mahasiswa : STIKes Ngudia Husada Madura
3. Semester : ______________________________________
4. Program Studi/Kelas : ______________________________________
5. Pada Tahun Akademik : ______________________________________

Dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :

1. Nama : ______________________________________
2. Pekerjaan : ______________________________________
3. NIP : ______________________________________
4. Pangkat/Gol. Ruang : ______________________________________
5. Pada Instansi : ______________________________________
6. Alamat Rumah : ______________________________________
______________________________________

Form Surat Pernyataan Masih Kuliah STIKes Ngudia Husada Madura

Anda mungkin juga menyukai