FORM CHECKLIST – Form 3

SUMBER DAYA PELATIHAN DI BLK KOMUNITAS – TA. 2022

IDENTITAS BLK KOMUNITAS

Kode BLKK TA. 2022 :
Nama BLKK :
Kota/Kab BLKK :
Kejuruan BLKK :
Program Pelatihan :
Proposal Buka Blokir TA. 2022 : SUDAH / BELUM KIRIM *coret yang tidak sesuai

CARA PENGISIAN
Berikan tanda “Cek ()” pada kolom yang disediakan apabila Saudara telah memberikan foto pada masing-
masing halaman dari halaman 3 s/d 16

1. Kondisi Fisik Bangunan BLK Komunitas

2. Kondisi Sarpras & Peralatan BLK Komunitas

3. Instruktur BLK Komunitas

4. Tenaga Kepelatihan BLK Komunitas

5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) BLK Komunitas

6. Vocational Identification Number (VIN) BLK Komunitas

7. ◻ Ijin LPKS bagi BLK Komunitas (IJOP), atau

◻ Bukti Lain Sedang Pengurusan ijin LPKS bagi BLK Komunitas, atau
◻ Belum mengurus Ijin LPKS bagi BLK Komunitas  Tulis detail alasannya
** Berikan Cek pada bagian yang sesuai dengan kondisi BLK Komunitas

8. Laporan Paripurna Pembangunan Gedung BLK Komunitas

9. NPWP bagi BLK Komunitas

10. Buku Tabungan BLK Komunitas

Page 1 of 16
 SIMBOL / LAMBANG
BLK KOMUNITAS

ALAMAT LENGKAP & NOMOR TELEPON

BLK KOMUNITAS

Page 2 of 16
1. KONDISI FISIK BANGUNAN BLK KOMUNITAS

FOTO TAMPAK DEPAN BANGUNAN BLKK

FOTO TAMPAK SAMPING BANGUNAN BLKK

Page 3 of 16
1. KONDISI FISIK BANGUNAN BLK KOMUNITAS

FOTO TAMPAK SAMPING BANGUNAN BLKK

FOTO TAMPAK DALAM BANGUNAN BLKK

Page 4 of 16
1. KONDISI FISIK BANGUNAN BLK KOMUNITAS

FOTO KWH METER BANGUNAN BLKK

FOTO TOILET BANGUNAN BLKK

Page 5 of 16
 2. KONDISI SARPRAS & PERALATAN BLK KOMUNITAS

FOTO RUANG TEORI [SUDAH TERDAPAT MEJA KURSI UNTUK PESERTA PELATIHAN

FOTO RUANG PRAKTEK [SUDAH ADA PERALATAN PRAKTEK UNTUK PESERTA PELATIHAN]

Page 6 of 16
2. KONDISI SARPRAS PERALATAN BLK KOMUNITAS

FOTO RUANG STAF PENGELOLA/INSTRUKTUR/PIMPINAN BLKK

FOTO RUANG/GUDANG PENYIMPANAN [BILA ADA]

Page 7 of 16
 3. INSTRUKTUR BLK KOMUNITAS

SCAN SERTIFIKAT DIKDAS INSTRUKTUR [LEBIH DIUTAMAKAN]

atau bukti lainnya
UNDANGAN DIKDAS INSTRUKTUR [BILA ADA]
Atau bukti lainnya
UNDANGAN DIKDAS INSTRUKTUR by WA [BILA ADA]
Atau bukti lainnya
FOTO PADA SAAT DIKDAS INSTRUKTUR [BILA ADA]
*. Pilih salah satu dari bukti di atas

Page 8 of 16
 4. TENAGA KEPELATIHAN BLK KOMUNITAS

SCAN STRUKTUR ORGANISASI atau STRUKTUR KEPENGURUSAN BLKK

Page 9 of 16
5. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BLK KOMUNITAS

SCAN SERTIFIKAT IMB

atau bukti lain
FORMULIR PENGAJUAN PENDAFTARAN IMB
Atau bukti lain
YANG TERKAIT DENGAN PEMBUATAN IMB

Page 10 of 16
6. VOCATIONAL IDENTIFICATION NUMBER (VIN) BLK KOMUNITAS

FOTO/SCAN BUKTI KEPEMILIKAN VIN

atau
CAPTURE PROFIL LEMBAGA DARI SISNAKER
atau
CAPTURE VIN & QR CODE yang bisa diperoleh dari layanan kelembagaan SISNAKER

Page 11 of 16
 7. IJIN LPKS BAGI BLK KOMUNITAS

SCAN IJIN LPKS YANG DIKELUARKAN OLEH DISNAKER SETEMPAT

atau bukti lain
IJIN USAHA BERLAKU EFEKTIF YANG DI KELUARKAN OSS / DPMPTSP
atau bukti lain
SEDANG MENGURUS IJIN LPKS
atau
BELUM MENGURUS IJIN LPKS BAGI BLK KOMUNITAS SAMA SEKALI URAIKAN ALASANNYA SECARA DETAIL

Page 12 of 16
8. LAPORAN PARIPURNA PEMBANGUNAN GEDUNG BLK KOMUNITAS

FOTO LAPORAN PARIPURNA

(laporan paripurna yang sudah selesai dan sudah di jilid di taruh meja dan di foto)

Page 13 of 16
 9. NPWP BAGI BLK KOMUNITAS

SCAN NPWP BLK KOMUNITAS

(untuk tahun ini TA. 2021, NPWP bisa atas nama BLK Komunitas atau Yayasan )

Page 14 of 16
 10. BUKU TABUNGAN BLK KOMUNITAS

FOTO/SCAN BUKU TABUNGAN ATAS NAMA BLK KOMUNITAS

(usahakan Nama Pemilik Rekening, Nomor Rekening dan Nama Bank terlihat Jelas dan bisa terbaca )

Page 15 of 16
 Demikian Checklist ini kami buat dan isi dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, Tanggal Pembuatan

Mengetahui,
Pimpinan BLK Komunitas, Kepala Yayasan yang Menaungi BLK Komunitas

Ttd & Stempel BLKK Ttd & Stempel Yayasan

(Nama Pimpinan BLKK) (Nama Pimpinan Yayasan)

Page 16 of 16