CHECKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

CALON PENERIMA BANTUAN PSU RUMAH UMUM TA. 2018

PT/CV : ................................
KAB/KOTA : ................................
PROVINSI : ................................

NO DOKUMEN ADA TIDAK K

E
1 PAKTA INTEGRITAS ( Bermeterai ) ASLI
T
2 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI FORMAT E
R
3 AKTA NOTARIS FOTO COPY DILEGALISIR
A
4 KTP DIREKTUR DAN NPWP DIREKTUR N
5 TANDA DAFTAR PERUSAHAN (TDP) G
A
6 SURAT IJIN TEMPAT USAHA (SITU) N
7 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
SBU BIDANG JALAN HARUS TERDAPAT DI LPJK.net APABILA DI
8 SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KODE SUB BIDANG SI 003 KELUARKAN OLEH LPJK .org
MAKA HARUS DI KONVERSI KE LPJK .net

9 SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (SIUJK) (Pekerjaan Sipil, Jalan) DILEGALISIR SKPD
10 NPWP PERUSAHAN
11 SPT TAHUN TERAKHIR
12 SERTIFIKAT TENAGA AHLI (SKA) BIDANG JALAN SI 003+ IJASAH + KTP + NPWP +
IJAZAH SARJANA TEKNIK SIPIL (SKA) HARUS DI KELUARKAN
CURICULUM VITAE OLEH LPJK .net
13 SERTIFIKAT KETRAMPILAN KERJA (SKTK) BIDANG JALAN + IJASAH + KTP + NPWP +
IJAZAH MINIMAL STM BANGUNAN/DIII SIPIL (SKT)
CURICULUM VITAE DIKELUARKAN OLEH LPJK .net
14 IJAZAH TENAGA ADMINISTRASI MINIMAL SMA + KTP (2 ORANG)
15 BUKTI KEPEMILIKAN / SEWA ALAT :
A. UNTUK PAVING B. UNTUK BETON
1 Stamper (1 unit) 1 Concrete Mixer (1 unit)
2 Tandem Roller 1 ton ( 1 Unit ) 2 Concrete Vibrator (1 unit) SEMUA BUKTI KEPEMILIKAN ALAT / SEWA PERALATAN DI
LAMPIRKAN DOKUMENTASI / FOTO BUKTI BARANG / ALAT
3 Helm safety (10 unit) 3 Helm safety (10 Unit)
4 Sepatu safety (10 unit) 4 Sepatu safety (10 unit)
16 SURAT DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK MIN 10% DARI HPS (ASLI) DARI BANK SETELAH ADA UNDANGAN DARI PANITIA POKJA LELANG
17 BUKTI PENGALAMAN BIDANG JALAN ( BILA ADA )
SURAT PERNYATAAN TENTANG BADAN USAHA YANG BERSANGKUTAN DAN
MANAJEMENNYA ATAU PESERTA PERORANNGAN, TIDAK DALAM PENGAWASAN
18
PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DI HENTIKAN KEGIATAN
USAHANYA. (Bermeteria)
SURAT PERNYATAAN TENTANG SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN
19 BADAN USAHNYA ATAU PESERTA PERORANGAN, TIDAK DALAM DAFTAR HITAM.
(Bermeterai)
SURAT PERNYATAAN MENERIMA ASET BANTUAN PSU PASCA KONSTRUKSI DARI
20
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (Bermeterai)
SERTIFIKAT TANAH TERSEBUT MASIH ATAS NAMA
SERTIFIKAT TANAH ATAS NAMA PERUSAHAN YANG DIGUNAKAN UNTUK LOKASI DIREKTUR/PRIBADI MAKA DIBUAT SURAT
21 PEMBANGUNAN PERUMAHAN PELIMPAHAN ATAS NAMA PERUSAHAN YANG
DITERBITKAN OLEH NOTARIS

22 GAMBAR (SITE PLAN) DITANDA TANGI PEMDA KAB/KOT (CAP BASAH)

23 SURAT PENAWARAN
24 R A B PENAWARAN
25 METODE KERJA
SETELAH ADA UNDANGAN POKJA LELANG (PENAWARAN
26 SPESIFIKASI TEKNIS YANG DI SYARATKAN TEKNIS dan BIAYA)
27 JADWAL PELAKSANAAN (90 HARI KALENDER) KURVA S
28 GAMBAR DED
29 REKENING KORAN PERUSAHAAN
30 FOTOKOPI SERTIFIKAT INDUK
31 SITE PLAN KOSONG YANG TELAH DI TTD PEMDA DI COPY A3
32 SURAT PELEPASAN HAK TANAH

ATATAN : Semua Dokumen ASLI Harus di Bawa