PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA AKREDITASI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI MALINAU
Jalan.Terminal No 71 Malinau Kota,Kec Malinau Kota Kalimantan Utara. Kode Pos 77554
A
Surel: slbn.malinau@gmail.com
MALINAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN

PEMERINTAH PERALATAN KETERAMPILAN TATA BOGA
TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor: 421.8/161/SLBN.Mln/X/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu yang

bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Syahid Syaifudin Anshori, S.Pd

NIP : 19860219 201503 1 005

Jabatan : Plt. Kepala SLB Negeri Malinau

Alamat : Jl Terminal No 71 RT 17 , Malinau Kota

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Siti Maratul Fadhilah, M.Pd

NIP : 19651008 198703 2 002

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Fungsi Sarana dan Prasarana

Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus

Alamat : Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, Jl. RS.Fatmawati, Cipete,

Jakarta Selatan, Telp 021-7693261

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan Surat

Keputusan Penetapan Penerima Bantuan Nomor 1119/C6/KU.03.00/2021 dan Surat

Perjanjian Kerja Sama Nomor 418/C6-SP/KU/2021

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
 dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian

Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang diterima Rp 40.000.000,- (empat puluh juta ribu
rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 40.000.000,- (empat puluh juta ribu
rupiah)
c. Jumlah total sisa dana Rp 0,- (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Pemerintah Peralatan Keterampilan Tata Boga sebesar Rp 40.000.000,- (empat puluh

juta ribu rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan

administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Peralatan Keterampilan Tata

Boga) dengan nilai Rp 40.000.000,-(empat puluh juta ribu rupiah )

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.

0,-. (Nol Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh

Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala SLB N Malinau

Siti Maratul Fadhilah, M.Pd Nur Syahid Syaifudin A, S.Pd

NIP 19651008 198703 2 002 NIP 19860219 201503 1 005

*) dicoret apabila tidak terdapat sisa dana