KESEPAKATAN BERSAMA

KEPALA DINAS PERTANIAN DAN PANGAN PROVINSI PAPUA

Dengan
PIHAK CV. HALIOK

TENTANG PELAKSANAAN PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI

CV. HALIOK
KEPADA PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

Pada Hari Senin Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun 2020, yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Dinas Pertanian dan Pangan Provinsi Papua dengan Pihak Ketiga
menyepakati untuk melakukan kerja sama menyangkut upaya penggalian penerimaan
Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang bersumber dari Pekerjaan Fisik dan Pengadaan
Barang/Jasa oleh Pihak Ketiga dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mempertimbangkan kewenangan Daerah sebagaimana Undang-undang Nomor 21 Tahun
2001 tentang Otonomi Khusus bagi Provinsi Papua dan Peraturan Daerah Provinsi Papua
Nomor 17 Tahun 2013 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah,
untuk memberikan kontribusi terhadap PAD Provinsi Papua yang bersumber dari Pekerjaan
Fisik dan Pengadaan Barang/Jasa yang dilaksanakan terhitung mulai Tahun 2014;
2. Konstrubusi terhadap PAD dimaksud, dilaksanakan berdasarkan Peraturan Daerah
Provinsi Papua dengan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak
Ketiga Kepala Daerah;
3. Hasil kesepakatan Sekretaris Daerah Provinsi Papua dengan Kepala SKPD di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Papua pada pertemuan bersama di Kantor Dinas Pendapatan Daerah
Provinsi Ppaua, tanggal 8 Mei 2014 telah menyepakati dan ikut mendukung dalam rangka
memberikan konstribusi terhadap peningkatan PAD Provinsi Papua;
4. Berdasarkan Kesepakatan tersebut diatas, saya An. Pimpinan CV. HALIOK dalam rangka
ikut mendukung peningkatan penerimaan Pendapatan Asli Daerah Provinsi Papua serta
untuk berpartisipasi dalam pembangunan di tanah Papua, maka saya bersedia secara
sukarela Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah)
5. Pelaksanaan Nota Kesepakatan Bersama ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Demikian Kesepakatan Bersama dalam penetapan konstribusi terhadap Penerimaan
Pendapatan Asli Daerah (PAD) dari Pekerjaan fisik dan Pengadaan barang/jasa, dibuat dan
ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 7 Desember 2020

PIHAK YANG BERSEPAKAT :

CV. HALIOK Kepala Dinas Pertanian dan Pangan

Provinsi Papua

HERAMAN YELIPELLE Ir. SEMUEL SIRIWA, M.Si

Direktur Pembina Utama Madya
NIP. 1650707 198903 1 015
 CV. HALIOK
KONTRAKTOR-LEVARANSIR
Jl. Ardipura II Gunung RT. 002 RW. 009 Kel. Ardipura Distrik Jayapura Selatan

SURAT PERNYATAAN

Kami yang beranda tangan di bawah ini :

Nama : HERAMAN YELIPELLE

Perusahaan : CV. HALIOK

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. Ardipura II Gunung RT. 002 RW. 009 Kelurahan Ardipura
Distrik Jayapura Selatan

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2013 tentang Penerimaan

Sumbangan Pihak Ketiga Kepada Daerah, dan sesuai Kesepakatan Bersama Kepala Badan
Keuangan dan asset Daerah Provinsi Papua dengan Pengusaha sebagai Pihak Ketiga yang
mendapat Pekerjaan Fisik/Pengadaan Barang dan Jasa dari Pemerintah Daerah, bersedia
memberikan Sumbangan Pihak Ketiga Kepada Daerah dalam rangka ikut berpartisipasi untuk
mendukung pembangunan di Tanah Papua dengan memberikan konstribusi terhadap
peningkatan Pendapatan Asli Daerah Papua (PAD) Provinsi Papua secara sukarela, ikhlas dan
tidak bertentangan dengan ketentuan-ketentuan Perundang-undangan sebesar Rp. 100.000,-
(Seratus Ribu Rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jayapura, 7 Desember 2020

CV. HALIOK

HERAMAN YELIPELLE
Direktur