LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV/AIDS
DI RUANG IRNA DALAM RSUD AWET MUDA NARMADA
PADA TANGGAL 29 NOVEMBER 2021

Disusun oleh :

RIZKANU ARSHIIUTAMA
NIM : P07120419026

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh kurunia-Nya, sehingga kami
dapat menyelesaikan sebuah makalah Keperawatan Medikal Bedah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Pasien HIV/AIDS“. Makalah yang menurut Kami benar. Kami telah
berusaha sebaik mungkin untuk menyempurnakannya. Namun kami menyadari, kami masih
dalam proses belajar sehingga masih banyak yang harus diperbaiki.

Oleh sebab itu, bimbingan dan arahan dosen kami harapkan agar makalah ini dapat
diselesaikan dengan baik. Kami mempersembahkan karya ini untuk semua teman , untuk kedua
orangtua kami , untuk dosen, dan untuk kepentingan bersama.

Kritik dan Saran senantiasa dinantikan agar makalah ini menjadi lebih baik dimasa
mendatang amin.

Narmada, 29 November 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii

BAB I :PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi.......................................................................................................................2
B. Perkembangan AIDS.................................................................................................2
C. Etiologi.......................................................................................................................3
D. Manifestasi Klinis......................................................................................................3
E. Patofisiologi...............................................................................................................4
F. Penularan....................................................................................................................5
G. Pencegahan Penularan...............................................................................................6
H. Penatalaksanaan.........................................................................................................7
I. Pemeriksaan Diagnostik.............................................................................................8
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................................................9
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................14
C. Intervensi....................................................................................................................14

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan................................................................................................................40
B. Saran..........................................................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
AIDS adalah penyakit menular yang sampai saat ini menular ke berbagai Negara.
Penyebaran ini juga baru disadari dalam masa modern ini.oleh karena itu aids bias
dikatakan sebagai pandemi modern. Aids diperkirakan baru menyebar ke seluruh dunia
pada tahun 1970-ansehingga para ahli masih mengkategorikan aids sebagai penyakit
baru. Karena itu banyak orang yang belum mengerti benar tentang apa dan bagaimana
penyakit ini.tapi yang jelas penyakit ini menuntut perhatian yang serius dari kita karena
semua orang bsa terkena AIDS bukan hanya kelompok-kelompok masyarakat tertentu.
Ada anggapan bahwa AIDS adalah penyakit homoseksual saja, tetapi kita mengetahui
bahwa semua golongan bias terkena baik yang homoseks, heteroseks, laki-laki,
perempuan, dewasa maupun anak-anak. AIDS adalah masalah penting bagi kita semua
karena sampai saat ini obat/vaksin untuk AIDS belum ditemukan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan HIV/AIDS ?
2. Bagaimana perkembangan dari HIV/AIDS ?
3. Apa yang menyebabkan seseorang terjangkit HIV/AIDS ?
4. Bagaimana tanda dan gejala pasien yang mengalami HIV/AIDS ?
5. Bagaimana patofisiologi dari HIV/AIDS ?
6. Bagaimana cara penularan penyakit HIV/AIDS ?
7. Bagaimana cara pencegahan penularan penyaki HIV/AIDS ?
8. Bagaimana pengobatan HIV/AIDS ?
9. Apa saja pemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam mendekteksi penyakit
HIV/AIDS ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan HIV/AIDS?
C. Tujuan
1. Mahasiswa mengetahui pengertian dari HIV/AIDS
2. Mahasiswa mengetahui perkembangan dari HIV/AIDS
3. Mahasiswa mengetahui penyebab dari HIV/AIDS
4. Mahasiswa mengetahui tanda dan gejala HIV/AIDS
5. Mahasiswa mengetahui patofisiologi dari HIV/AIDS
6. Mahasiswa mengetahui cara penularan dari penyakit HIV/AIDS
7. Mahasiswa mengetahui dara pencegahan penularan penyakit HIV/AIDS
8. Mahasiswa mengetahui pengobatan penyakit HIV/AIDS
9. Mahasiswa mengetahui pemeriksaan diagnostic dari penyakit HIV/AIDS
10. Mahasiswa mengetahui konsep asuhan keperawatan HIV/AIDS

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definsi
AIDS adalah singkatan dari Acquaried Immuno Defficiency Syndrome yaitu kumpulan
gejala penyakit yang disebabkan karena menurunnya system kekebalantubuh manusia. AIDS
disebabkan oleh virus yang bernama HIV (Immunedefficiency virus) yaitu virus yang
menyerang system kekebalan tubuh manusia. Seseorang yang terserang/terinfeksi HIV
dengan mudah dapat terserang penyakit lain Karena tubuh nya tidak lagi dapat melawan
serangan penyakit itu dan akhirnya akan meninggal.

B. Perkembangan AIDS
1. Perkembangan AIDS di Dunia
AIDS telah menyebar cukup cepat dalam dua decade ini terlihat dari perkiraan WHO
dibawah ini :

Tahun 1981 :+/-1000 kasus AIDS dan HIV + di 20 negara

Tahun 1992 : +/-11-12 juta kasus AIDS dan HIV+

-6% di Asia Tenggara

-60% di Afrika

-10% di Amerika Utara

-6% di Eropa

Tahun 2000 :+/- 60 juta kasus AIDS dan HIV+

-41% di Asia Tenggara

-36% di Afrika

-8% di Amerika

2. Perkembangan AIDS di Indonesia

a) Jumlah kumulatif AIDS/HIV+ menurut jenis kelamin (sampai dengan akhir
Maret 1995)

JENIS KELAMIN AIDS HIV (+) JUMLAH

Laki-laki 64 147 211
Perempuan 6 64 70
Tidak diketahui 0 7 7
Jumlah 79 218 288

2
 b) Jumlah kumulatif kasus AIDS menurut factor resiko(sampai dengan akhir
Maret 1995)

FAKTOR RESIKO AIDS HIV (+) JUMLAH

Homo/biseksual 40 32 72
heteroseksual 14 163 167
I.D.U 1 2 3
Transfuse darah 2 0 2
Hemophilia 1 1 2
Tidak diketahui 12 30 42
Jumlah 70 218 288

C. Etiologi
AIDS disebabkan oleh suatu virus yang dinamakan HIV (Human Immunodeficiency
Virus) yaitu virus yang menyerang kekebalan tubuh manusia. AIDS merupakan fase terakhir
dari perjalanan panjang infeksi HIV. Hingga kini mekanisme kerja HIV di dalam tubuh
manusia terus diteliti. Namun secara umum diketahui bahwa HIV menyerang sel-sel
darahkekebalan tubuh, yang tugasnya adalah menangkal infeksi, yaitu sel darah putih
bernama limfosit yang disebut “sel T-4,” “Sel T-penolong” (T-helper) atau “sel CD-4”. HIV
tergolong dalam kelompok retrovirus, karena kemampuaanya mengcopy cetak biru materi
genetik mereka di dalam materi genetik sel-sel manusia yang ditumpangi. Dengan proses ini
HIV dapat mematikan sel-sel T-4.
Pada tahap tertentu setelah infeksi HIV berlangsung beberapa tahun jumlah HIV sudah
sedemikian banyaknya sementara jumlah sel T-4 menjadi amat sedikit. Semakin rendah
jumlah sel T-4, semakin rusak fungsi system kekebalan tubuh. Berarti penyakit-penyakit
yang tadinya tidak menyebabkan kelainan yang serius pada orang yang mempunyai system
kekebalan yang sehat, seperti: cacingan,jamuran dan herpes,akan berkembang dengan parah.
Hal ini disebut “penurunan system kekebalan tubuh” (immune deficiency). Orang tersebut
akan mulai menampakkan gejala-gejala AIDS dan kondisinya akan terus memburuk hingga
ajal mencemputnya.

D. Manifestasi Klinis

Gejala AIDS yang awal cukup umum, karena itu AIDS seringkali dikacaukan dengan
penyakit lain, terutama tuberkulosa (TBC). AIDS dan TBC kedua-duanya mempunyai gejala
penurunan berat badan, demam kronis, batuk, dan pembengkakan kelenjar getah bening.
Apalagi banyak penderita AIDS juga akan sakit dengan TBC. Penyakit syaraf, terutama
depresi juga bisa dikacaukan dengan gejala-gejala penyakit yan terkait dengan AIDS.

3
 Dengan alasan-alasan diatas WHO (World Health Organization) bekerja sama dengan
CDC ( Central Desease Control) Amerika Serikat mencoba membuat klasifikasi gejala AIDS
untuk dipakai dalam diagnose AIDS. Gejala-gejala minor yang mungkin akan timbul adalah:

1. Batuk kronis selama lebih atau satu bulan.

2. Bercak-bercak gatal di beberapa bagian tubuh.
3. Munculnya herpes zoster berulang.
4. Infeksi pada mulut dan tenggorokan yang disebabkan oleh jamur Candida Albicans.
5. Herpes simpleks kronis, berkembang dan bertambah banyak.
6. Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap diseluruh tubuh (persistent
generalized lymphadenophaty/PGL).

Pada saat system kekebalan tubuh semakin menurun mungkin pula akan timbul
gejala-gejala mayor seperti:

1. Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 bulan.

2. Demam berkepanjangan lebih dari satu bulan.
3. Diare kronis lebih dari satu bulan baik berulang atau terus menerus.

E. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan
sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan
dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120.
Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency
Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian
sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi
virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman
ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA
ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi
infeksi yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali
virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan
oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari
sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang
memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu,
mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan
untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.

Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif.
Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong.

4
 Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak
memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel
T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-
300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.

Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur
oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila
terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

F. Penularan

Ada tiga kondisi yang diperlukan untuk terjadi penularan HIV pada seorang yang
belum berinteraksi, yaitu:

1. HIV harus masuk langsung kealiran darah. Perlu diingat bahwa HIV sangat rapuh dan
cepat mati diluar tubuh manusia. Virus ini juga sensitive sekali terhadap panas dan tidak
kuat hidup pada suhu diatas 600 C.
2. Untuk tertular seharusnya ada konsentrasi HIV cukup tinggi. Dibawah konsentrasi
tertentu tubuh manusia dapat mengeluarkan HIV yang masuk sehingga infeksi tidak akan
terjadi. Walaupaun HIV dapat ditemukan pada cairan tubuh seperti keringat, ludah, air
mata. Tetapi konsentrasi HIV pada cairan-cairan tersebut tidak cukup tinggi untuk dapat
menularkan HIV.
3. Cairan yang terbukti dapat menularkan HIV hanyalah darah, cairan sperma dan cairan
vagina. Penularan akan terjadi jika salah satu dari ketiga cairan yang telah tercemar oleh
HIV masuk kedalam aliran darah seorang.

Penularan dapat terjadi pada pasangan heteroseks maupun homoseks. Baik dari laki-laki ke
perempuan, perempuan ke laki-laki maupun laki-laki ke laki-laki, penularan kepada seorang laki-laki
dapat terjadi karna pada bagian penis seseorang laki-laki dalam hubungan seksual panetratif
(dimasukkan), kemungkinan akan terjadi luka-luka kecil/lecet yang mungkin saja tidak kelihatan
sepintas oleh mata.seorang akan tertular bila cairan yang telah mengandung HIV (cairan
vagina,sperma atau darah) masuk keluka tersebut atau kemungkinan yang lain adalah melalui
membran mukosa yang terdapat pada saluran kencing pada penis. Pada wanita dapat ketularan karena
cairan yang mengandung HIV dapat masuk melalui bagian dalam vagina yang dilapisi membrana
mukosa (selaput lendir) yang berhubungan erat dengan pembuluh darah.

5
 Penularan melalui anal/dubur dapat terjadi karena cairan yang mengandung HIV dapat masuk
kedalam pembuluh darah yang banyak terdapat didaerah anus/dubur yang mungkin pecah ketika
terjadi panetrasi.

 Transfusi darah yang tercemar HIV.

 Menggunakan jarum suntik,tindik,tato atau alat lain yang dapat menimbulkan luka yang telah
tercemar HIV secara bersama-sama dan tidak disterilkan.
 Dari ibu hamil yang terinfeksi HIV pada anak yang dikandungnya.

AIDS Tidak Menular Lewat:

 Bersentuhan,bersenggolan,bersalaman,berpelukan,berciuman dengan penderita AIDS

 Menggunakan bersama peralatan makan (sendok,gelas,dll)dengan penderita AIDS
 Gigitan nyamuk
 Terkena keringat,airmata,ludah penderita AIDS
 Berenang bersama penderita AIDS
G. Pencegahan Penularan

Untuk mencegah resiko penularan HIV maka dapat melakukan cara-cara berikut, antara lain:

1. Bagi yang belum aktif melakukan kegiatan seksual:

Tidak melakukan hubungan seks sama sekali
2. Bagi yang sudah melakukan kegiatan seksual:
a) Hubungan seks mitra tunggal
b) Mengurangi mitra seks
c) Menggunakan kondom
d) Segera mengobati PMS (kalau ada)
3. Hanya melakukan tranfusi darah yang bebas HIV
4. Mensterilkan alat-alat yang dapat menularkan (jarum suntik, tindik, pisau cukur, tatto,
dll)
5. Ibu yang ber-HIV perlu mempertimbangkan lagi untuk hamil.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan terhadap perkembangan HIV+/AIDS di Indonesia:

1. Industri seks yang luas

2. Pravelensi penyakit kelamin yang tinggi
3. Tingkat pemakaian kondom yang rendah
4. Urbanisasi/migrasi penduduk yang tinggi
5. Peningkatan hubungan seks premarital dan ekstra marital yang cukup tinggi
6. Lalu lintas dari luar negeri yang bebas
7. Praktek injeksi dan sterilisasi yang kurang memenuhi persyaratan.
6
H. Penatalaksanaan
Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human Immunodeficiency
Virus (HIV), bisa dilakukan dengan :
1. Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan yang tidak
terinfeksi.
2. Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir yang tidak
terlindungi.
3. Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas status Human
Immunodeficiency Virus (HIV) nya.
4. Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.
5. Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.

Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu :

1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik

Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,
nasokomial, atau sepsis. Tindakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah
kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien
dilingkungan perawatan kritis.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS,
obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan
menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah
sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency
Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
3. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat
replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah
:
a. Didanosine
b. Ribavirin
c. Diedoxycytidine
d. Recombinant CD 4 dapat larut
4. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka
perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses
keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
5. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan sehat, hindari
stress, gizi yang kurang, alcohol dan obat-obatan yang mengganggu fungsi imun.

7
 6. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat
reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).

I. Pemeriksaan Diagnostik
Tes atau pemeriksaan laboratorium kini digunakan untuk mendiagnosis HIV dan memantau
perkembangan penyakit serta resposnya terhadap terapi pada orang yang terinfeksi HIV.
1. Tes antibody HIV
Ada tiga buah tes untuk memastikan adanya antibody terhadap HIV dan membantu
mendiagnosis infeksi HIV. Tes enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
mengidentifikasi antibody yang secara fisik ditujukan kepada virus HIV. Tes ELISA
tidak menegakkan diagnosis penyakit AIDS tetapi lebih menunjukkan bahwa seseorang
pernah terkena atau terinfeksi oleh virus HIV. Orang yang darahnya mengandung
antibody untuk HIV disebut sebagai orang yang seropositif. Pemriksaan Western blot
assay merupakan tes lainnya yang dapat mengenali antibody HIV dan digunakan untuk
memastikan seropositivitas seperti yang teridentifiksi lewat prosedur ELISA. Indirect
immunofluorescence assay (IFA) kini sedang digunakan oleh sebagian dokter sebagai
pengganti pemerikaan Western blot untuk memastikan seropositivitas. Tes lainnya, yaitu
radioimmunoprecipitation assay (RIPA), lebih mendeteksi protein HIV ketimbang
antibody.
2. Pelacakan HIV
Penentuan langsung keberadaan dan aktivtas virus HIV digunakan untuk melacak
perjalanan penyakit tersebut di samping menilai responsnya terhadap terapinya. Protein
inti virus disebut sebagai p24. Pemeriksaan p24 antigen capture assay sangat spesifik
untuk HIV-1.

8
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan
1. Aktivitas/Istirahat

Gejala :

a) Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi

kelelahan/malaise.
b) Perubahan pola tidur.

Tanda :

a) Kelemahan otot, penurunan massa otot.

b) Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti seperti perubahan terhadap TD,
frekuensi jantung dan pernapasan.

2. Sirkulasi

Gejala:

Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia), perdarahan lama pada
cedera (jarang terjadi).

Tanda :

a) Takikardia, perubahan TD postural.

b) Menurunnya volume nadi perifer.
c) Pucat atau sianosis; perpanjangan pengisian kapiler.

3. Integritas Ego

Gejala :

a) Factor stress yang berhubungan dengan kehilangan, mis., dukungan keluarga,

hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup tertentu, dan distress
spiritual.
b) Mengkuatirkan penampilan : alopesia, lesi cacat, dan penurunan berat badan.
c) Mengingkari diagnose, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa
bersalah, kehilangan control diri, dan depresi.

9
 Tanda :

a) Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri.

b) Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis dan kontak mata yang
kurang.
c) Gagal menempati janji atau banyak janji untuk periksa dan gejala yang sama.

4. Eliminasi

Gejala :

a) Diare yang intermiten, terus-menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram
abdominal.
b) Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.

Tanda :

a) Feses encer dengan atau tanpa disertai mucus atau darah.

b) Diare pekat dan sering.
c) Nyeri tekan abdominal.
d) Lesi atau abses rektal, perianal.
e) Perubahan dalam jumlah, warna dan karateristik urine.

5. Makanan/Cairan

Gejala :

a) Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan,

mual/muntah.
b) Disfagia, nyeri retrosternal saat menelan.
c) Penurunan BB yang cepat dan progresif.

Tanda :

a) Dapat menunjukkan adanya bising usus yang hiperaktif.

b) Penurunan BB : perawakan kurus, penurunan lemak subkuta/massa otot.
c) Turgor kulit buruk.
d) Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna.
e) Kesehatan gusi/gigi buruk, adanya gigi yang tanggal.
f) Edema (umum, dependen).

10
6. Hygiene

Gejala :

Tidak dapat menyelesaikan AKS.

Tanda :

a) Memperlihatkan penampilan yang tidak rapi.

b) Kekurangan dalam banyak atau semua perawatan diri, aktivitas perawatan
diri.

7. Neurosensosi

Gejala :

a) Pusing/pening, sakit kepala.

b) Perubahan status mental, kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk
mengatasi masalah, tidak mampu mengingat atau konsentrasi menurun.
c) Kerusakan sensasi atau indra posisi dan getaran.
d) Kelemahan otot, tremor, dan perubahan ketajaman penglihatan.
e) Kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan
paling awal).

Tanda :

a) Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental samapi

dimensia, lupa, konsentrasi buruk, tingkat kesadaran menurun, apatis,
retardasi psikomotor/respon melambat.
b) Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis.
c) Timbul refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, dan gaya berjalan
ataksia.
d) Tremor pada motoric kasar/halus, menurunnya motoric fokalis; hemiparesis,
kejang.
e) Hemoragi retina dan eksudat (renitis CMV).

8. Nyeri/Kenyamanan

Gejala :

a) Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki.

b) Sakit kepala (keterlibatan SSP).
11
 c) Nyeri dada pleuritis.

Tanda :

a) Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, dan nyeri tekan.

b) Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan atau pincang.
c) Gerak otot melindungi bagian bagian yang sakit.

9. Pernapasan

Gejala :

a) ISK sering, menetap.

b) Napas pendek yang progresif.
c) Batuk (sedang sampai parah), produktif/nonprodiktif sputum (tanda awal dari
adanya PCP mungkin batuk spasmodic saat napas dalam).
d) Bendungan atau sesak pada dada.

Tanda :

a) Takipnea, distress pernapasan.

b) Perubahan pada bunyi napas/ bunyi napas adventisius.
c) Sputum : Kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum).

10. Keamanan

Gejala :

a) Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyambuhannya.

b) Riwayat menjalani tranfusi darah yang sering atau berulang ( mis.,
hemophilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis).
c) Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni tahap lanjut.
d) Riwayat /berulangnya infeksi dengan PHS.
e) Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermiten/memuncak;
keringat malam.

Tanda :

a) Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam., eczema, eksatem, psoriasis,

perubahan warna, perubahan warna/ukuran mola; mudah terjadi memar yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.
b) Rectum, luka-luka perianal atau abses.
c) Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua area tubuh atau
lebih (mis., leher, ketiak, paha).

12
 d) Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan.

11. Seksualitas

Gejala :

a) Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan

pasangan yang positif HIV, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang
tidak terlindung, dan seks anal.
b) Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks.
c) Penggunaan kondom yang tidak konsisten.
d) Mengguanakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap
virus pada wanitayang diperkirakan dapat terpajan karena peningkatan
kekeringan/friabilitas vagina).

Tanda :

a) Kehamilan atau resiko terhadap hamil.

b) Genitalia: Manifestasi kulit (mis., herpes, kutil); rabas.

12. Interaksi Sosial

Gejala :

a) Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis., kehilangan kerabat/orang

terdekat, teman, pendukung. Rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang
lain, takut akan penolakan/kehilangan pendapatan.
b) Isolasi, kesepian, teman dekat atau pasangan seksual yang meninggal karena
AIDS.
c) Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat
rencana.

Tanda :

a) Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat.

b) Aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.

13. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala :

a) Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi

(mis., seksual atau penggunaan obat-obat IV).

13
 b) Penggunaan/penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok,
penyalahgunaan alcohol.

B. Diagnose Keperawatan
1. Diagnose HIV
a. Kerusakan , penyesuaian
b. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

2. Diagnose AIDS
a. Resiko tinggi terhadap infeksi
b. perubahan membran mukosa oral
c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
d. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Nyeri akut/kronis
g. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
h. Resiko tinggi terhadap perubahan faktor pembekuan
i. Kelelahan
j. Perubahan proses piker
k. Ansietas
l. Isolasi sosial
m. Ketidakberdayaan
n. Kurang pengetahuan

C. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi HIV
a. Dx 1 : Kerusakan penyesuaian
Kriteria hasil :
1) Menyatakan memahami proses penyakit
2) Mendemonstrasikan peningkatan rasa percaya dan partisipasi dalam
menggambarkan rencana tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup yang akan memungkinkan adanya adaptasi
terhadap situasi kehidupan yang sekarang

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Evaluasi kemampuan pasien untuk 1. Memberikan data dasar untuk

14
 memahami kejadian dan situasi, dan
menilai situasi secara realistis.
2. dorong untuk mengungkapkan perasaan,
reaksi penolakan, syok dan rasa takut.
3. Lawan pikiran – pikiran yang tidak
wajar dan susun ke dalam pernyataan
pernyatan yang positif, mis., “anda tahu
mengapa virus itu akan membunuh saya,
saya patut mati karena perbuatan saya.”
4. Tentukan sumber – sumber atau
program - program yang ada
5. Kaji sistem sosial serta adanya
dukungan, persepsi tentang kehilang,
dan stesor
6. Dorong pasien untuk berpartisipasi
dalam kelompok pendukung
7. Dorong pasien untuk berpartisipasi
dalam kelompok pendukung
8. Dorong pasien untuk berpartisipasi
dalam kelompok pendukung
9. Beri tahu pasien mengenai interaksi
antara obat-obatan, HIV dan emosional
10. Dorong penggunaan kontinu dan
pembaruan penggunaan strategi koping
efektif yang di kenal
11. Gali dan praktikan penggunaan strategi
bkoping baru dan berbeda
12. Bantu pasien menggunakan kata rasa
humor untuk mengatasi rasa stigma dari
penyakit
mengemvbangkan rencana tindakan
2. Penting untuk menyampaikan rasa
percaya dalam tentang pada rasa
takut/percaya pasien secara umum.
Perkiraan masa depan berfokus pada
aspek-aspek negatif yang mungkin
terjadi.
3. Virus tersebut mungkin membunuh anda
atau mungkin tidak demikian. Ini tidak
cukup pandai untuk menentukan kapan
anda akan meninggal
4. Hentikan pikiran tidak wajar dan lawan
ide ide pasien yang tidak menghargai diri
sendiri
5. Perilaku adiktif, kemampuan obat-obat
IV untuk mendapat “hasil” yang bersih,
mitos mitos seksual, persepsi-persepsi
tentangpenggunaan kondom dapat di
berikan.
6. Pas ngan, teman dan keluarga akan
memiliki respons –respons individual,
tergantung dari pnerima gayahidup orang
tersebut, pengetahuan tentang penularan
HIV, dan kepercayaan terhadap mitos
7. Dukungan jangka panjang pentinguntuk
menghadapi sesuatu dan koping secara
efektif dan realistis
8. Perilaku sosial mungkin di gunakan
untuk mengekspresikan perawatan serta
merasa berhubungan dan kurang merasa
kespian
9. Kelelahan dan depresi dapat menjadi
efek samping dari obat-obatan sama
dengan infeksi itu sendiri. Pengetahuan
yang di berikan dalam waktu singkat
dapat membantu dalam pemilihan
berdasarkan informasi/kerja sama dan
meningkatkan harapan.
10. Pasien di dukung dan di beri dorongan
untuk perilaku masa lalu yang efektif.
15

13. Kuatkan struktur kehidupan sehari-hari.
Masukkan latihan sebagai latihan rutin.
14. Bantu pasien untuk menentukan batas-
batas periilaku untuk pengungkapan
15. Bantu pasien untuk mengubah rasa
marahke aktivitas-aktivitas yang sehat
16. Informasikan pasien mengenai kemajuan
medis atau pengobatan terbaru
Kolaborasi
1. Rujuk pada praktisi perawat/spesiali
sklinis, psikolog, pekerja sosisl tentang
pengetahua HIV
Kolaborasi
1. Mungkin di perlukan bantuan tambahan
Penggunaan positif akan meningkatkan
rasa percaya diri
11. Menggunakan strategi baru mungkin
tidak menyenangkan namun dapat
melatih perkembangan rasa percaya diri
12. Humor menutupi rasa kerahasiaan
individu, dapat menempatkan pada HIV
13. Rutinitas membantu seseorang untuk
tetap berkonsentrasi. Latihan akan
meningkatkan rasa sehat
14. Kebutuhan akan cinta, kenyamanan dan
rasa persahabatan yang telah di penuhi
melalui ekspresi seksual perlu di penuhi
melalui cara – cara lain yang
memberikan penurunanresiko terhadap
penularan HIV
15. Peningkatan rasa marah dapat di gunakan
untuk menyempurnakan hal – hal lain
dan meningkatkan rasa percaya diri
16. Meningkatkan harapan dan membantu
pasien untuk membuat keputusan
untuk menyelesaikan situasi yang rumit.

b. Dx 2 : Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan masa otot adekuat
2) Mempertahankan berat antara 0,9 – 1,35 kg dari berat sebelum sakit
3) Menunjukan nilai laboraturium dalam batas normal
4) Melaporkan perbaikan tingkat energy

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Tentukan berat badan umum sebelum 1. Penurunan berat badan dini bukan
pasien di diagnosa hiv ketentuan pasti grafik berat badan dan
tinggi badan normal. Karenanya,
2. Buat ukuran antropometrik baru penentuan berat badan terakhir dalam
hubungannya dengan berat badan

16
3. Tentukan pola diet/masukan pasien yang
tepat dan pengetahuan akan nutrisi
4. Didkusikan/catan efek-efek samping obat-
obatan terhadap nutrisi
5. Sediakan informasi mengenai nutrisi
dengan kandungan kalori, vitamin, protein,
mineral tinggi. Bantu pasien merencankan
cara untuk mempertahankan / menentukan
masukan
6. Tekankan pentingnya mempertahankan
keseimbangan / pemasukan nutrisi adekuat
7. Bantu pasien untuk merumuskan rncana 5. Memiliki informasi ini dapat membantu
diet
8. Anjurkan lingkungan yang mendukung
untuk makan, mis., menghindari aroma
masakan jika menggangu, menjaga
ventilasi ruangan, memindahkan rangsang
cemas, anjurkan menggunakan bumbu,
mengasinkan daging sebelum memamsak,
dan/atau mengganti sumber protein lainnya
untuk daging merah
Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan ahli diet
2. Memantau nilai laboraturium, mis.,
ht,hb,albumin, kalium, natrium
pradiagnosis lebih bermanfaat
2. Membantu memantau penurunan dan
menentukan kebutuhan nutrisi sesuai
perjalanan penyakit
3. Identifikasi dari faktoe-faktor ini dapat
membantu untuk merencanakan
kebutuhan individu. Pasien dengan
infeksi hiv telah menunjukan devisit
mineral renik zink, magnesium, selenium.
Penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan
dapat menggangu masukan adekuat.
4. Umumnya obat-obatan yang digunakan
menyebabkan anoreksia dan
mual/muntah ; beberapa mempengaruhi
produksi sdm sumsum tulang.
pasien memahami pentingnya diet
seimbang. Sebagian pasien mungkin akan
mencoba diet makrobiotik maupun diet
jenis lain dengan kepercayaan bahwa
disre di sebabkan oleh ketidak
seimbangan laktosa. Menghilangkan
produk unggas mempunyai efek –efek
penentu bila komponen-komponen ini
tidak di gantikan
6. Pasien mungkin akan kecewa dengan
perubahan status dan menemukan
kesulitan makan. Mengetahui pentingnya
masukan nutrisi untuk mempertahankan
kesehatan, dapat memotivasi pasien
untuk mempertahankan diet yang tepat
7. Memberikan bantuan dan umpan balik
selama meningkatkan rasa kontrol,
menigkatkan rasa percya diri dan
kemungkinan meningkatkan pemasukan
8. Memperbaii pemasukan nutrisi, obat –
obatan dan penyakit dapat mengubah
indera penciuman dan pengecap. Pasien
dapat mengembangkan keengganan
terhadp daging merah
17
 Kolaborasi
1. Memberikan bantuan dalam
merencanakan diet nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan individu
2. Meskipun masukan nutrisi adekuat,
terjadi fluktuasi dan pemberian makan
tambahan ataupun vitamin mungkin di
perlukan untuk mencegah penyimpangan
lebih lanjut

c. Dx 3 : Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan
Kriteria Hasil :
1) mengungkapkan pemahaman tentang kondisi /proses penyakit dan tindakan
2) mengidentifikasikan hubungan antara tanda-tanda/gejala-gejala terhadap
proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor-faktor penyebab
3) melakukuan perubahan gaya hidup yang sesuai
4) berpartisipasi dalam aturan perawatan

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Tentukan pemahaman saat ini dan persepsi 1. Memberikan kesempatan untuk
terhadap diagnosa, diskusikan perbedaan mengklarifikasikan kesalahan konsep atau
antara HIV positiv dan AIDS. mitos dan membuat plihan berdasarkan
2. Kaji kemampuan emosional untuk informasi. Memungkinkan pengembangan
mengasimilasikan infoormasi dan rencana perawatan individual.
memahami instruksi. Hargai kebutuhan 2. Adanya syok dan ansietas dapat
pasien untuk menggunakan tehnik koping menghalangi masukan informasi. Harga
atau menyangkal pada awalnya. diri, gaya hidup, rasa bersalah dan
3. Kaji potensial terhadap perilaku yang tidak menyangkal tentang kemungkinan
sesuai atau perilaku resiko tinggi : pemajanaan atau tanggung jawab sendiri
penyahgunaan obat IV terus menerus, terthadap penyakit yang di dapat dapat
praktek seksual tak aman. bertindak sebagai mekanisme
4. Berikan informasi mengenai respon atau perlindungan yang meningkatkan
sistem imun normal dan bagaimana efek perawatan diri lebih efektif.
dari HIV, penyyebaran virus, perilaku atau 3. Penolakan atau marah yang hebat, adiksi
factor-factor yang di yakina dapat obat-obatan mungkin muncul dalam
meningkatkan kemungkinan progresifitas perilaku yang merupakan tindakan
18
 penyakit. Dorong pasien untuk mengajukan
pertanyaan.
5. Berikan informas yang realistis dan optimis
selama setiap kontak dengan pasien
6. Rencanakan perttemuan-pertemuan yang
singkat untuk memberi informasi
tambahan.
7. Tinjau ulang tanda-tanda atau gejal yang
mungkin menjadi kosekuensi terjadi infeksi
HIV yaitu demam sedang yang terus
menerus, anoreksia, penurunan berat
badan, kelelahan, berkeringat pada malam
hari, diare, batuk kering, kemerahan sakit
kepala dan gangguan tidur.
8. Diskusikan tanda-tanda dan gejala yang
membutuhkan evaluasi medis.
9. Tekankan perlunya memperaktikan seks
yang leboh aman dan juga menekankan
perlunya menghindari penggunaan obat-
obat IV terlarang
10. Diskusikan prubahan aktif dalam perilaku
seksual dimana pasien dapat embuatnya
rasa pemuas kebutuhan seksual dan di
rancang untuk mencegah penularan
11. Berikan informasi mengenai perubahan
gaya hidup yang sesuai dan faktor-faktor
yang membantu mempertahankan
kesehatan
12. Hindari kelompok dan masyarakat yang
terinfeksi
13. Berlatih sampai batas kemampuan,
mengubah masa istirahat dengan aktifitas
dan tidur adekuat
14. Makan secara teratur, meskipun jika nafsu
makan berkurang
15. Jaga kesehatan oral dan gunakan sikat gigi
yang halus, pemeriksaan mulut terhadap
luka secara teratur, lapisan mulut atau
perubahan warna, lakukan pengecekan gigi
setiap 6 bulan sekali.
beresiko tinggi dalam penyebar luasan
virus. Seksualitas seseorang dan
identitasnya akan terancam oleh adanya
penemuan diagnosa.
4. Paseien perlu waspada pada resiko bagi
dirinya sendiri sama seperti resikonyya
bbagi orang lain untuk membuat
keputusan-keputusan yang bersifet segera
dan jangka panjang dan juga menetapkan
dasar tujuan, perlu juga membina
hubungan dan menyediakan kesempatan
untuk nmengidentifikasi perhatian dan
asimilasi informasi
5. Perlu untuk memberikan harapan yang
realistis, untuk mengurangi resiko bunuh
diri. Banyak pasien yang telah terpejan
pada informasii media tentng aids atau
memiliki temen atau pacar yang telah
meninggal karena penyakit tersebut.
6. Pasien akan membutuhkan waktu dan
kontak yang berulang untuk menyerap
informasi
7. Pasien mungkin mengalami penyakit akut
2 – 6 minggu setelah terinfeksi, meskipun
demikian adalah umum bagi infeksi
subklinis dengan adanya rasa tiidak
nyaman bagi penderitanya.
8. Pengenalan awal dari progresif penyakit
atau perkembangan dari kimplikasi
memberikan waktu untuk melakukan
intervensi.
9. Membatasi penyebaran virus. Mengurangi
pemajanan pada agen infeksi atau stres
tambahan pada sitem imun
10. Meningkatkan rasa tanggung jawab dan
kontrol yang memungkinkan pengurangan
tegangan seksual.
11. Bukti menunjukan bahwa diet yang
khusus dan faktor gaya hidup dapat
berpengaruh pada perkembangan infeksi
19
16. Periksa kulit terhadap ruam, memar,
kerusakan integritas kulit
17. Tekankan pentingnya perawaran evaluasi
18. Diskusikan strategi penatalaksanaan
terhadap gejala-gejala dan tanda-tanda
yang terus menerus
19. Tinjau ulang terapi obat-obatan, efek
samping, dan reaksi yang merugikan
sebagaimana diperlukan
20. Berikan informasi tertulis
21. Dorong kontak dengan orang terdekat,
keluarga, dan teman
22. Identifikasi sumber-sumber tambahan,
misalnya klompok pendukung, konselor
sesama penderita, dan ahli kesehatan
mental
hiv sampai aids
12. Deteksi awal dan perawatan infeksi
penting untuk menghambat
ketidakseimbangan sitem imun lebih
lanjut dan perkembangan penyakitnya.
13. Menghindari kepenatan yang tidak
seharusnya, memelihara kekuatan dan
kesehatan.
14. Stresor fikis dan psikologis meningkatkan
kebutuhan metabolisme, selain itu, efek
samping dari obat-obatan, adanya mual
muntah dan anoreksia kadang mebatasi
masukan melalui oral
15. Kesehatan gigi/oral yang rendah dapat
memperburuk pemasukan melalui oral dan
meningkatkan resiko infeksi oportunistik
16. Dapat mengindikasikan berkembangnya
komplikasi /meningkatnya resiko infeksi
17. Meskipun pasien mungkin asimtomatik,
evaluasi periodik dapat menghalangi dapat
menghalangi perkembangan komplikasi
ataupun progresi penyakit.
18. Keterlibatan pasien dalam perawatan
meningkatkan kerja sama dan kepuasan
dengan perawatan
19. Obat-obat eksperimen ini tampak
menghalangi proses replikasi hiv. Efek
samping seperti gejala neuropati perifer
atau pankreatitis mengharuskan evaluasi
segera dan kemungkinan penghentian
/perubahan terapi
20. Pasien mungkin akan merasa berlebihan ,
dan materi tertulis di berikan untuk di
tinjau lebih lanjut dan penguatan jika
pasien memiliki kesempatan untuk
menenangkan diri
21. Banyak yang merasa takut
mengungkapkannya pada orang terdekat
22. Pasien akan mengalami rasa emosional
yang bermacam-macam dan juga respon
20

2. Intervensi AIDS
a. Dx 1 : Resiko tinggi terhadap infeksi
Kriteria hasil :
1) Mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang mengurangi resiko infeksi
2) Mencapai masa penyembuhan luka
3) Tidak demam dan bebas dari pengeluaran atau sekresi urulen dan tanda-tanda
lain dari kondisi infeksi
Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh
kontak perawatan dilakukan
2. Berikan lingkungan yang brsih dan
berventilasi baik. Periksa pengunjung
atau staf terhadap tanda infeksi dan
pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi
3. Diskusikan tingkat dan rasional isolasi
pencegahan dan mempertahankan
kesehatan pribadi.
4. Pantau ttv termasuk suhu
5. Kaji frekuensi atau kedalaman
pernafasan, perhatikan batuk spasmodik
kering pada inspirasi dalam, perubahan
karakteristik sputum, dan adannya ronchi.
Lakukan isolasi pernafasan bila etiologi
batuk produktif tidak diketahui
6. Keluhan sakit kepala , kaku leher,
perubahan penglihatan. Catat perubahan
mental dan tingkah laku.
7. Periksa kulit atau membran mukosa oral
terhadap bercak-bercak outih atau lesi
8. Bersihkan kuku setiap hari.
9. Pantau keluhan nyeri uluh hati, dispagia,
sakit retrosternal pada waktu menelan,
psikologis terhadap diagnosa dan mungkin
membutuhkan bantuan tambahan untuk
mningkatkan penyesuaian diri yang
optimal.
Rasional
Mandiri
1. Mengurangi resiko kontaminasi silam
2. Mengurangi patogen pada sistem imun
dan mengurangi kemungkinan pasien
mengalami infeksi nasokomial
3. Meningkatkan kerja sama dengan cara
hidup dan berusaha mengurangi rasa
terisolasi
4. Memberikan informasi data dasar, awitan
atau peningkatan suhu secara berulang-
ulang dari demam yang terjadi untuk
menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada
proses infeksi yang baru dimana obat tidak
lagi dapat secara efektif mengontrol
infeksi yang tidak dapat terbuka
5. Kongesti atau distres pernafasan dapat
mengindikasikan prkembangan pcb,
penyakit yang paling umum terjadi
6. Ketidaknormalan neorologis umum dan
mungkin dihubungkan dengan hiv ataupun
infeksi sekunder
7. Oral, ks, herpes, cmv dan kriptokokus
adalah penyakit yang umum terjadi dan
memberi efek pada membran kulit
8. Mengurangi resikon transmisi bakteri
21
 peningkatan kejang abdominal, diare patogen melalui kulit
hebat 9. Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat
10. Periksa adanya luka atau lokasi alat kandidiasi oral ataupun herpes.
infasiv, perhatikan tanda-tanda inflamasi Kriptosporidiosis adalah infeksi parasit
atau infeksi lokal yang menyebabkan diare encer
11. Gunakan sarung tangan selama kontak 10. Identifikasi atau perawatan awal ,dan
berlangsung dengan sekresi atau ekskresi infeksi sekunder dapat mencegah
atau kemampuan terdapat kerusakan pada terjadinnya sepsis
kulit tangan perawat. Gunakan masker 11. Penggunaan masker dan sarung tangan
dan kacamata pelindung untuk dilakukan oleh osha (1992) untuk kontak
melindungi hidung, mulut dan mata langsung dengan cairan tubuh
selama prosedur 12. Mencegah inapulasi tak disengaja dari
12. Awasi pembuangan jarum suntik dan pemberi perawatan
mata pisau secara ketat dengan 13. Menghindari kontaminasi silam dan
menggunakan wadah tersendiri mewaspadakan personel atau departemen
13. Beri label pada tabung darah, wadah dengan layak untuk lebihan prosedur
cairan tubuh, pembalut atau linen yang matrnial berbahaya khusus
kotor dan dibungkus dengan layak untuk 14. Mengontrol mikroorganisme pada
pembuangan setiap protokol isolasi permukaan keras
14. Bersihkan percikan cairan tubuh atau Kolaborasi
darah dengan larutan pemutih (1/10) 1. Dilakukan untuk mengidentifikasi
penyebab demam, diagnosa infeksi,
Kolaborasi organisme, atau untuk menentukan
1. Periksa kultur atau sensitifitas lesi darah metode perawatan yang sesuai
urine dan sputum 2. Menghambat proses infeksi
2. Berikan antibiotik, anti jamur, anti
mikroba

b. Dx 2 : Perubahan membran mukosa oral

Kriteria hasil :
a. Menunjukkan membran mukosa lembab, berwarna merah jambu,basah dan
bebas dari inflamasi/ulsrasi
b. Menunjukkan tekhnik memperbaiki/mempertahankan keutuhan mukosa oral

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Kaji membran mukosa/catat seluruh lesi 1. Edema, lesi, membran mukosa oral dan
oral.perhatikan keluhan tenggorokan kering menyebabkan rasa
nyeri,bengkak,sulit mengunyah/menelan
22
 2. Berikan perawatan oral setip hari dan sakit dan sulit menelan/mengunyah
setelah makan, gunakan sikat gigi 2. Mengurangi rasa tidak nyaman,
halus,pasta gigi non-abrasif, obat pencuci mengurangi rasa sehat dan mencegah
mulut non-alkohol dan pelembab bibir pembentukan asam yang dikaitkan dengan
3. Cuci lesi mukosa oral dengan partikel makanan yang tertinggal
menggunakan hidrogen peroksida/salin 3. Mengurangi penyebaran lesi dan krustasi
atau larutan soda kue dari kandidiasis dan meningkatkan
4. Anjurkan permen karet/permen tidak kenyamanan
mengandung gula 4. Merangsang salipa untuk menetralkan
5. Rencanakan diit untuk menghindari asam dan melindungi membran mukosa
garam, pedas, gesekan, dan 5. Makanan yang pedas akan membuka lesi
makanan/minuman asam. yang telah di sembuhkan. Lesi yang
6. Dorong pemasukan oral sedikitnya 2500 terbuka akan nyeri dan diperburuk dengan
ml perhari garam, pedas, makanan/minuman asam
7. Doromng pasien untuk tidak merokok 6. Mempertahankan fibrasi, mencegah
pengeringan rongga mulut
Kolaborasi 7. Rokok akan mengeringkan dan
1. Dapatkan spesimen kultur lesi mengiritasi membran mukosa
2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk
3. Rujuk untuk konsultasi gigi jika Kolaborasi
diperlukan 1. Menunjukkan agen penyebab dan
mengidentifikasi terapi yang sesuai
2. Obat khusus pilihan tergantung pada
organisme infeksi
3. Mungkin membutuhkan terapi tambahan
untuk mencegah kehilangan gigi

c. Dx 3 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan hidrasi di buktikan oleh membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, tanda-tanda vital stabil, haluaran urin adekuat secara pribadi

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP 1. Indiktir dari volume cairan sirkulasi
bila terpasang. Catat hipetrensi, termasuk 2. Meningkatkan kkebutuhan metabolisme
perubahan postural. dan diaforesis yang berlebihan yang di
2. Catat peningkatan suhu dan durasi hubungkan dengan demam dalam
demam. Berikan kompres hangat sesuai meningkatkan kehilangan cairan tak kasat
23
 indikasi mata
3. Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan 3. Indikator tidak langsung dari status cairan
rasa haus. 4. Peningkatan berat jenis urin/penururunan
4. Ukur haluaran urin dan berat jenis urin. haluaran urin menunjukan perubahan
Ukur/kaji jumlah kehilangan diare. Catat perfusi ginjal/volume sirkulasi
kehilangan tak kasat mata 5. Meskipun kehilangan berat badan dapat
5. Timbang berat badan sesuai indikasi. menunjukan penggunaan otot, fluktuasi
6. Pantau pemasukan oral dan memasukkan tiba-tiba menunjukan status hidrasi
cairan sedikitnya 2500ml/hari 6. Mempertahankan keseimbangan cairan,
7. Buat cairan mudah di berikan kepada mengurangi rasa haus, dan
pasien; gunkan cairan yang mudah di melembabkanmembran mukosa.
toleransi oleh pasien dan yang 7. Meningkatkan pemasukan.cairan tertentu
menggantikan elektrolit yang di mungkin tterlalu menimbulkan nyeri
butuhkan. untuk di konsumsi. Misalnya jeruk asam
8. Hilangkan makanan yang potensial karena lesi pada mulut
menyebabkan diare, yakni yang pedas 8. Mungkin dapat mengurangi diare
atau makanan yang berkadar lemak
tinggi, kacang, kubis dan susu
Kolaborasi Kolaborasi
1. Berikan cairan atau elektrolit melalui 1. Mungkin di perlukan untuk mendukung
selang pemberi makanan atau IV atau memperbesar volume sirkulasi,
2. Pantau hasil pemeriksaan laboraturium terutama jika pemasukan oral tak adekuat,
sesuai indikasi. muual muntah terus menerus
3. Berrikan obat-obatan sesuai indikasi 2. Bermanfaat dalam memperkirakan
misalnya antiemeti dan antidiare kebutuhan cairan
4. Pertahankan selimut hipotermia bila di 3. Mengurangi inseden muntah untuk
gunakan mengurangi kehilangan cairan elektrolit
lebih lanjut. Menurunkan jumlah dan
keenceran feses
4. Mungkin di perlukan bila tindakan lain
gagal mengurangi demam yang
berrlebihan

d. Dx 4 : Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan pola pernafasan efektif
2) Tidak engelami sesak napas/sianosis, dengan bunyi napas dan sinar-X pada
bagian dada yang bersih/meningkat dan GDA dalam batas normal pasien

24
 Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Auskultasi napas, tandai daerah paru
yang mengalami penurunan/kehilangan
ventilasi, dan munculnya bunyi
adventisius misalnya ronkhi
2. Catat kecepatan/kedalaman pernapasan,
sianosis, penggunaan otot
aksesari/peningkatan kerja pernapaan dan
munculnya dipsnea, ansietas.
3. Tinggikan kepala tempat tidur.
4. Hisap jalan napas sesuai kebutuhan,
gunakan tehnik steri dan lakukan
tindakan pencegahan
5. Kaji perubahan tingkat kesadaran
6. Selidiki tentang keluhan nyeri dada
7. Berikan periode istirahat yang cukup di
antara waktu aktivitas perawatan
Kolaborasi
1. Pantau/buat kurva hasil pemeriksaan
GDA/nadi oksimtri
2. Tinjau ulang sinar x dada
3. Instruksikan untuk menggunakan
spirometer insentif. Lakuakn
fisioterapi dada , misalnya perkusi,
vibrasi dan drainase posturtal
4. Berikan tambahan O2 yang di Kolaborasi
lembabkan melalui cara yang sesuai 1. Menunjukan status pernapasan, kebutuhan
misalnya melalui masker, kanul,
intubasi/ventilasi mekanis
5. Berikan obat-obatan yang sesuai
indikasi : antimikrooba,
bronkodilator, ekspektoran, depresan
batuk
Rasional
Mandiri
1. Memperkirakan adanya perkembangan
komplikasi/infeksi pernapasan.
2. Takipnea, sianosis, tak dapat beristirahat,
dan peningkatan napas menunjukan
kesulitan pernapasan dan adnya kebutuhan
untuk mingkatkan pengawasan/intervensi
medis
3. Meningkatkan fungsi pernappasan yang
optimal dan mengurangi aspirasi atau
infeksi yang di timbulkan karena
atelektasis
4. Membantu membersihkan jalan napas,
sehingga memungkinkan terjadi
pertukaran gas dan mencegah kompliksi
pernapasan
5. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya
perubahan tingkat kesadaran mulai ndari
ansietas dan kekacauan mental sampai
kondisi tidak responsif
6. Nyeri dada pleuritis dapat
menggambarkan adanya pneumonia non
spesifik atau efuusi pleura berkenaan
dengan keganasan
7. Menurunkan konsumsi O2
keperawatan/keefektifan pengobatan
2. Adanya infiltrasi meluas memungkinkan
terjadinya pneumonia atau PCP,
sementara daerah kongesti n/konsilidasi
menunjukan komplikasi pernapasan yang
lain
3. Mendorong teknik pernapasan yang
tepatdan menigkatkan pengembangan
25
 paru. Melepaskan sekresi, mengeluarkan
mukus yang menyumbat untuk
meningkatkan bersihan jalan napas
4. Mempertahankan ventilasi/oksigenasi
efektif untuk mencegah/memperbaiki krisi
pernapasan
5. Pilihan terapi tergantung pada situasi
individu/infeksi organisme. Mungkin di
perlukan untuk meningkatkan/
mempertahankan jalan napas atau
membantu membersihkan sekresi.

e. Dx 5 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan berat badan atau memperlihatkan peningkatan berat badan
yang mengacu pada tujuan yng di inginkan
2) Mendemonstrasikan keseimbangan nitrogen positif, bebas dari tanda-tanda
malnutrisi dan menunjukkan perbaikan tingkat energi

Intervensi :

Intervensi
Mandiri
1. Kaji kemampuan untuk mengunyah,
merasakan dan menelan
2. Auskultasi bising usus
3. Timbang berat badan sesuai kebutuhan
4. Hilangkan rangsang lingkungan yang
berbahaya atau kondisi yang
memperburuk replek gag
5. Berikan perawatan mulut yang trus
menerus
6. Rencanakan diit dengan pasien atau
orang terdekat , catat waktu, kapan nafsu
makan menjadi baik dan pada waktu itu
usahakan untuk menyajikan porsi makan
yang lebih besar
7. Kaji obat-obatan terhadap efek samping
nutrisi
Rasional
Mandiri
1. lesi mulut, tenggorokan, dan esofagus
dapat menyebabkan disfagia, penurunan
kemampuan pasien untuk mengolah
makanan dan mengurangi keinginan untuk
makan
2. hipermotilitas saluran intestinal umum
terjadi dan dihubungkan dengan muntah
dan diare, yang dapat mempengaruhi
pilihan diit atau cara makan
3. indikator kebutuhan indikasi atau
pemasukan yang adekuat
4. mengurangi stimulus pusat muntah di
medula
5. mengurangi ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan mual atau muntah,
lesi oral, pengeringan mukosa dan

26
8. batasi makanan yang menyebabkan mual halitosis. Mulut yang bersih dapat
atau muntah mmungkin kurang meningkatkan nafsu makan
ditoleransi oleh pasien karena luka pada 6. melibatkan pasien dalam rencana
mulut atau disfagia. Hindari memberikan perasaan kontrol lingkungan
menghidangkan cairan atau makanan dan mungkin meningkatkan pemasukan
yang sangat panas 7. profilaktik dan obat-obatan terapeutik
9. jadwalkan obat-obatan antara makan dan mungkin memiliki efek samping nutrisi
batasi pemasukan cairan dengan 8. rasa sakit pada mulut atau ketakutan akan
makanan, kecuali jika cairan memilki mengiritasi lesi mulut mungkin akan
nilai gizi menyebabkan pasien enggan untuk makan
10. dorong aktivitas fisik sebanyak mungkin 9. lambung yang penuh akan mengurangi
11. berikan paste istirahat sebelum makan nafsu makan dan pemasukan makanan
12. dorong pasien untuk duduk pada waktu 10. dapat meningkatkan nafsu makan dan
makan perasaan sehat
13. catat pemasukan kalori 11. mengurangi rasa lelah; meningkatkan
ketersediaan energi untuk aktivitas makan
Kolaborasi 12. mempermudah proses menelan dan
1. tinjau ulang pemeriksaan laboratorium mengurangi resiko aspirasi
2. pertahankan status puasa jika di 13. mengidentifikasi kebutuhan terhadap
indikasikan suplemen atau alternatif metode
3. pasang atau pertahankan selang NGT pemberian makanan
sesuai petunjuk
4. konsultasikan dengan tim pendukung Kolaborasi
ahli gizi 1. mengindikasikan status nutrisi dan fungsi
5. berikan NPT (hiperalimentasi/interpalit) organ, dan megidentifikasikan kebutuhan
sesuai petunjuk pengganti
6. berikan obat-obatan yang sesuai 2. mungkin diperluka untuk menurunkan
petunjuk : antiemetik dan suplemen muntah
vitamin 3. mungkin diperlukan untuk mengurangi
mual/muntah atau untuk memberi makan
perselang
4. menyediakan diit berdasarkan kebutuhan
individu dengan rute yang tepat
5. kadang-kadang nutrisi parenteral
diperlukan apabila pemberian makan
melalui oral/enteral tidak mungkin
dilakukan
6. mengurangi insiden muntah ,
meningkatkan fungsi gester. Kekurangan
vitamin terjadi akibat penurunan
pemasukan makanan dan/atau kegagalan
27
 mengunyah dan absorbsi dalam sistem
gastroentestinal

f. Dx 6 : Nyeri akut/kronis
kriteria hasil :
1) Keluhan hilang/terkontrolnya rasa sakit
2) Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks
3) Dapat tidur/beristirahat dengan kuat

Intervensi :

Itervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi, 1. Mengindikasikan kebutuhan untuk
intensitas ( skala 1-10), frekuensi, dan intervensi dan juga tanda-tanda
waktu perkembangan/resolusi komplikasi
2. Dorong pengungkapan perasaan. 2. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut,
3. Berikan aktifitas hiburan sehingga mengurangi persepsi akan
4. Lakukan tindakan paliatip intensitan rasa sakit
5. Berikan kompres hangat atau lembab 3. Memfokuskan kembali perhatian;
pada sisi injeksi pantimidin/IV selama 20 mungkin dapat meningkatkan kemampuan
menit setelah pemberian untuk menanggulangi
6. Instruksikan pasien untuk menggunakan 4. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi tegangan otot
progresif, relaksasi nafas dalam 5. Injeksi ini dilakukan sebagai penyebab
7. Berikan perawatan oral rasa sakit dan abses steril
6. Meningkatkan relaksasi dan perasaan
Kolaborasi sehat
1. Berikan analgesik/antipiretik, analgesik 7. Ulsrasi/lesi oral mungkin menyebabkan
narkotik. Gunakan ADP untuk ketidaknyamanan yang sangat
memberikan analgesia 24 jam dengan
dosis prn Kolaborasi
1. Memberikan penurunan nyeri/tidak
nyaman; mengurangi demam. Obat yang
dikontrol pasien atau berdasarkan waktu
24 jam mempertahankan kadar analgesia
darah otot stabil, mencegah kekurangan
ataupun kelebihan obat-obatan

28
g. Dx 7: Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kriteria hasil :
1) Menunjukkan tingkah laku/tekhnik untuk mencegah kerusakan
kulit/meningkatkan kesembuhan
2) Menunjukkan kemajuan pada luka/penyembuhan lesi

Intervensi

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Kaji kulit setiap hari. Catat 1. Menentukan garis dasar dimana perubahan
warna,turgor,sirkulasi dan sensasi. pada status dapat dibandingkan dan
Gambarkan lesi dan amati perubahan mlakukan intervensi yang tepat
2. Pertahankan atau instruksikan dalam 2. Mempertahankan kebersihan luka yang
hygine kulit kering dapat menjadi barrier infeksi.
3. Secara teratur ubah posisi, ganti sepray 3. Mengurangi stres pada titik tekanan,
sesuai kebutuhan. Lindungi penonjolan meningkatkan aliran darah ke jaringan dan
tulang dengan bantal,bantalan tumit/siku, meningkatkan proses penyembuhan
kulit domba 4. Friksi kulit disebabkan oleh kain yang
4. Pertahankan seprei bersih, kering dan berkerut dan basah yang menyebabkan
tidak berkerut iritasi dan potensial terhadap infeksi
5. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat 5. Menurunkan tekanan pada kulit dari
tidur jika memungkinkan istirahat lama ditempat tidur
6. Bersihkan area parianal dengan 6. Mencegah maserasi yang disebabkan oleh
membersihkan feses dengan diare dan menjaga agar lesi parianal tetap
menggunakan air dan air mineral. Hindari kering
penggunaan kertas toilet jika timbul 7. Kuku yang panjang/kasar meningkatkan
vesikel. Berikan krim pelindung misalnya resiko kerusakan dermal
zink oksida, salep A dan D 8. Dapat mengurangi kontaminasi bakteri,
7. Gunting kuku secara teratur meningkatkan proses penyembuhan
8. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan
pembalut yang steril/barrier protektif Kolaborasi
misalnya DuoDerm sesuai petunjuk 1. Menurunkan iskemik jaringan,
mengurangi tekanan pada kulit, jaringan
Kolaborasi dan lesi
1. Berikan matras atau tempat tidur 2. Mengidentifikasi bakteri patogen dan
busa/kelokasi pilihan perawatan yang sesuai
2. Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka 3. Digunakan pada perawatan lesi kulit
3. Gunakan/berikan obat-obatan 4. Melindungi area ulsrasi dari kontaminasi
topikal/sistemik sesuai indikasi dan meningkatkan penyembuhan

29
 4. Lindungi lesi atau ulkus dengan balutan
dassar dan salep antibiotik dan balutan
nonstik

h. Dx 8: Resiko tinggi terhadap perubahan faktor pembekuan

Kriteria hasil :
a. Menunjkan homeostasis yang di tunjukan dengan tidak adanya perdarahan
mukosa dan bebas dari ekimosis

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Lakukan pemeriksaan darah pada cairan 1. Mempercepat deteksi adanya
tubuh untuk mengetahui adanya darah perdarahan/penentuan awal dari terapi
pada urin, feses dan cairan muntah mungkin dapat mencegah perdarahn kriti
2. Amati/laporkan epistaksi, hemaptisis, 2. Perdaraha spontan mengindikasinkan
hematuria, perdarahan vaginal non perkembangan KID atau trombositopenia
menstruasi atau pengeluaran darah imun
melalui lesi/ orifisium tubuh/daerah 3. Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat
penusukan terapi IV menunjukan kegagalan sirkulasi/syok
3. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan 4. Perubahan dapat menunjukan perdarahan
warna kulit. otak
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan 5. Melindungi pasien dari prosedur
gangguan penglihatan berkenaan dengan penyebab perdarahan
5. Hindari injueks IM, pengukuran suhu 6. Mengurangi cedera yang tidak di sengaja
rektal/supositoria, selang rektal yang dapet menyebebkan perderahan
6. Mempertahankan lingkungan yang aman 7. Mengurangi kemungkinan cedra,
7. Pertahankan istirahat di tempat meskipun aktivtas harus tetap di
tidur/kursi apabila trombositt di bawah pertahankan mungkin di perlukan untuk
10.000 atau sesui kbutuhan perseorangan. menghentikan atau mengurangi obat
Kaji aturan obat-obatan obatan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Tinjau ulang pemeriksaan laboraturium 1. Mendeteksi gangguan kemampuan
2. Berikan produk darah sesuai indikasi pembbekuan; mengidentifikasi kebutuhan
3. Hindari penggunaan produk aspirin terapi
2. Transfusi mungkin di perlukan pada
waktu terjadi perdarahan
terus-menerus/perdarahan spontan masif

30
 3. Megurangi agregasi trombosit,
keridakseimbangan/perpanjangan prosle
koagulasi

i. Dx9 : Kelelahan
Criteria hasil :
1) Melaporkan peningkatan energy
2) Melaksanakan AKS
3) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat kemampuannya

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. Kaji pola tidur dan catat perubahan 1. Berbagai factor dapat meningkatkan
dalam proses berpikir/perilaku kelelahan, termasuk kurang tidur,
2. Rencana perawatan untuk menyediakan penyakit SSP, tekanan emosi dan efek
fase istirahat. Atur aktivitas pada waktu samping obat-obatan/kemoterapi
pasien sangat berenergi 2. Periode istirahat yang sering sangat
3. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang dibutuhkan dalam memperbaiki /
realistis dengan pasien. menghemat energy.
4. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan 3. Mengusahakan control diri dan perasaan
pribadi berhasil. Mencegah timbulnya perasaan
5. Dorong pasien untuk melakukan apapun frustasi akibat kelelaha karena aktivitas
yang mungkin, mis., perawatan diri, berlebihan
duduk di kursi, berjalan, pergi makan 4. Rasa lemas dapat membuat AKS hampir
siang. tidak mungkin bagi pasien untuk
6. Pantau respon psikologis terhadap menyelesaikannya
aktivitas 5. Memungkinkan penghematan energy,
7. Dorong masukan nutrisi peningkatan stamina, dan mengizinkan
pasien untuk lebih aktif tanpa
Kolaborasi menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi
1. Berikan O2 tambahan sesuai petunjuk 6. Toleransi bervariasi tergantung pada
2. Rujuk pada terapi fisik/okupasi status proses penyakit, status nutrisi,
keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe
penyakit dimana pasien menjadi
subjeknya
7. Pemasukan/penggunaan nutrisi adekuat
sangat penting bagi kebutuhan energy
untuk aktivitas

31

j. Dx10 : Perubahan proses pikir
Kriteria hasil : mempertahankan orientasi realita umum dan fungsi kognitif optimal
Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Kaji status mental dan neurologis dengan
menggunakan alat yang sesuai
2. Pertimbangkan efek dari tekanan
emosional mis.,ansietas, berduka, marah.
3. Pantau aturan penggunaan obat-obatan
4. Pantau adanya tanda-tanda infeksi SSP
5. Pertahankan lingkungan yang
menyenangkan dengan rangsangan
auditorius, visual, dan kognitif yang tepat
6. Berikan isyarat untuk reorientasi
7. Diskusikan pengguanaan buku data,
daftar, perlengakapan lain untuk tetap
berada pada jalur aktivitas.
8. Dorong keluarga/orang terdekat untuk
bersosialisasi dan berikan reorientasi
dengan berita actual, kejadian-kejadian di
dalam keluarga
9. Dorong pasien melakuakan kegiatan
sebanyak mungkin
10. Berikan bantuan untuk orang terdekat.
Dorong diskusi masalah perhatian/rasa
takut
11. Kurangi rangsang provokatif / ansietas yang menyertai
Kolaborasi
1. Adanya anemia/hipoksemia mengurangi
persediaan O2 untuk ambilan seluler dan
menunjang kelelahan
2. Latihan setiap hari terprogram dan
aktivitas yang membantu pasien
mempertahankan/meningkatkan kekuatan
dan tonus otot, meningkatkan rasa
sejahtera
Rasional
Mandiri
1. Menetapkan tingkat fungsional pada
waktu penerimaan dan mewaspadai
perawat pada perubahan status yang dapat
dihubungkan dengan infeksi/kemungkinan
penyakit SSP yang makin buruk, stressor
lingkungan, efek samping terapi obat-
obatan.
2. Dapat menunjang penurunan
kewaspadaan, kekacauan mental, menarik
diri, dan kebutuhan lebih lanjut akan
evaluasi da intervensi.
3. Aksi dan interaksi dari berbagai obat-
obatan akan memperpanjang obat-obatan
penyambung hidup/perubahan ekskresi
mengakibatkan efek kumulatif, risiko
potensial dari reaksi toksisitas.
4. Gelaja SSP dihubungkan dengan
meningitis/ensefalitis diseminata
5. Memberikan rangsang lingkungan normal
akan membantu dalam mempertahankan
orientasi realitas.
6. Perasaan kontinuitas dapat mengurangi
32
 mencemaskan. 7. Teknik-teknik ini akan membantu pasien
12. Kurangi kebisingan, terutama pada mengatasi masalah pelupa
malam hari. 8. Hubungan yang biasa seringkali akan
13. Susun batasan pada perilaku berguna dala membantu mempertahankan
maladaptive/menyiksa, hindari pilihan orientasi realita
pertanyaan terbuka. 9. Membantu mempertahankan kemampuan
14. Pertahankan lingkungan yang aman. mental untuk periode yang lebih panjang
15. Berikan informasi mengenai perawatan 10. Perilaku aneh/penyimpangan kemampuan
secara terus menerus. mungkinsangat menakutkan bagi orang
16. Diskusikan penyebab/harapan di masa terdekat dan mempersulit pelaksanaan
depan dan perawatan jika demensia telah keperawatan/situasi.
terdiagnosa. 11. Jika pasien memiliki kecenderungan
agitasi, ada perilaku bermusuhan atau
Kolaborasi menyerang, maka pengurangan rangsang
1. Bantu dengan pemeriksaan diagnostic eksternal mungkin akan berguna
2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk : 12. Meningkatkan waktu tidur, mengurangi
a. Amfoterisin B (fungizone) gejala kognitif dan kurang tidur.
b. AZT (retrovir) 13. Memberikan rasa aman/stabil pada situasi
c. Antipsikotik yang membingungkan
3. Berikan lingkungan/manajemen perilaku 14. Menurunkan kemungkinan pasien
terkontrol terhadap cedera
4. Rujuk pada konseling sesuai petunjuk 15. Dapat menurunkan ansietas dan ketakutan
tentang ketidaktahuan
16. Mendapaka informasi bahwa AZT telah
muncul untuk memperbaiki kognisi dpat
memberikan harapan dan control terhadap
kehilangan

Kolaborasi
1. Pilihan tes tergantung pada manifestasi
klinis dan indeks kecurigaan
2. Membantu proses penyembuhan
a. Antijamur digunakan pada perawatan
kriptokokosis meningitis
b. Menunjukkan peningkatan fungsi
neurologis dan mental
c. Pengguanaan dengan waspada dapat
membantu pada masalah tidak dapat
tidur, emosi labil, halusinasi, curiga
dan agitas.
3. Pendeatan tim akan diperlukan untuk
33
 melindungi pasien pada waktu
ketidakseimbangan mental
4. Dapat membantu pasien meningkatkan
kontro terhadap timbulnya gangguan
berpikir atau simtomatologi psikotik.

k. Dx11 : Ansietas
Kriteria hasil :
1) Menyatakan kesadaran tentang perasaan dan cara sehat untuk menghadapinya
2) Menunjukkan rentang normal dari perasaan dan berkurangnya rasa takut/ansietas
3) Menunjukkan kemampuan untuk mengatasi masalah
4) Menggunakan sumbber-sumber dengan efektif.

Intervensi
Mandiri
1. Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam
batasan situasi tertentu
2. Pertahankan hubungan yang sering
dengan pasien.
3. Berikan informasi akurat dan konsisten
mengenai prognosis
4. Waspadai terhadap tanda-tanda
penolakan/depresi
5. Berikan lingkungan terbuka dimana
pasien akan merasa aman untuk
mendiskusikan perasaan atau menahan
diri untuk berbicara.
6. Izinkan pasien untuk mengekspresikan
rasa marah, takut, putus asa tanpa
konfrontasi.
7. Kenali dan dukung tahap pasien/keluarga
pada proses berduka
8. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan
untuk bertanya dan jawab dengan jujur.
9. Identifikasi dan dorong interaksi pasien
dengan system pendukung.
10. Berikan informasi yang dapat dipercaya
dan konsisten, juga dukungan untuk ora
terdekat.
11. Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk
Rasional
Mandiri
1. Memberikan penetraman hati lebih lanjut
dan kesempatan bagi pasien untuk
memecahkan masalah pada situasi yang
diantisipasi
2. Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri
atau ditelantarkan
3. Dapat mengurangi ansietas dan
ketidakmampuan pasien untuk membuat
keputusan berdasarkan realita.
4. Pasien mungkin akan menggunakan
mekanisme bertahan dengan penolakan
dan terus bertahap bahwa diagnosanya
tidak akurat.
5. Membantu pasien untuk diterima pada
kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi
dan meningkatkan perasaan harga diri dan
control
6. Penerimaan perasaan akan membuat
pasien dapat menerima situasi.
7. Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap
berduka, perilaku koping.
8. Informasi yang akurat akan membuat
pasien dapat lebih efektif dalam
menghadapi realita situasi.
9. Mengurangi perasaan terisolasi. Jika

34
 pada pengambilan keputusan bersifat system pendukung keluarga tidak tersedia,
mayor. bantuan dari luar mungkin dibutuhkan
Kolaborasi dengan segera
1. Rujuk pada konseling pesikiatri 10. Menciptakan interaksi interpersonal yang
lebih baik dan menurunkan ansietas dan
rasa takut.
11. Menjamin adanya system pendukung bagi
pasien, dan memberikan kesempatan
orang terdekat untuk berpartisipasi dalam
kehidupan pasien.

Kolaborasi
1. Mungkin diperlukan bantuan lebih
lanjut dalam berhadapan dengan
diagnose/prognosis, terutama jika
timbul pikiran untuk bunuh diri.

l. Dx12 : Isolasi sosial

Kriteria hasil :
1) Menunjukan peningkatan perasaan harga diri
2) berpartisipasi dalam aktifitas/program pada tingkat kemampuan/hasrat

Intervensi :

Intervensi rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Tentukan persepsi pasien tentang situasi 1. isolasi sebagian dapat mempengaruhi diri
2. Berikan waktu untuk berbicara ddengan saat pasien takut penolakan/reaksi orang
pasien selama dan diantara aktifitas lain
perawatan 2. pasien mungkin akan mengalami isolasi
3. Batasi atau hindari penggunaan masker, fisik
baju, dan sarung tangan jika 3. mengurangi perasaan pasien akan isolasi
memungkinkan, missal jika berbicara fiisik dan menciptakan hubungan sosial
dengan pasien ayng positif, yang dapat emnngkatkan rasa
4. Identifikasi sistem pendukung yang percaya diri
tersedia bagi pasien, termasuk 4. jika pasien mendapat bantuan dari orang
adanya/hubungan dengan keluarga kecil terdekat, perasaan kesepian dan itolak
atau besar akan berkurang
5. Jelaskan prosedur/petunjuk isolasi pada 5. sarung tangan, pakaian pengaman, masker
pasien/orang terdekat tidak secara rutin diperlukan pada
6. Dorong kunjungan terbuka (jika diagnose AIDS kecuali pada waktu

35
 memungkinkan), hubungan telpon dan
aktifitas sosial dalam tingkat yang
memungkinkan
7. Dorong adanya hubungan yang aktif
dengan orang terdekat
8. Kembangkan perencanaan tindakan
dengan pasien : lihat sumber-sumber
yang tersedia ; dukunng pengambilan
perilaku yang sehat. bantu pemecahan
masalah pasien pada isolasi jangka
pendek.
9. Waspadai gejala-gejala verbal atau non
verbal missal menarik diri, putus asa,
perasaan kesedihan.
Kolaborasi
1. Rujuk pada sumber-sumber, misal
pelayanan sosial, konselor, dan organisasi
atau proyek AIDS
2. Berikan tempat pada komunitas jika
diperlukan
dicurigai adanya kontak dengan sekresi
atau ekskresi. penyalahgunaan dari
rintangan ini akan meningkatkan perasaan
emosional dan juga isolasi fisik
6. partisipasi orang lain dapat meningkatkan
rasa kebersamaan
7. membantu memantapkan partisipasi pada
hubungan sosial.
8. memiliki rencana yang dapat
meningkatkan control terhadap kehidupan
sendiri dan beri pasien sesuatu untuk
memandang kedepan/melakukan
penyelesaian.
9. indikasi bahwa putus asa dan ide untuk
bunuh diri sering muncul; ketika tanda-
tanda ini diketahui oleh pemberi
perawatan, pasien umumnya ingin
berbicara mengenai perasaan ingin bunuh
diri, terisolasi dan putus asa
Kolaborasi
1. adanya sistem pendukung ; dapat
mengurangi perasaan terisolasi
2. mungkin memerlukan perawatan yang
lebih khusus jika tidak mampu
mempertahankannya dirumah/ketika orang
terdekat tidak mempu menangani
perawatannya.

m. Dx13: Ketidakberdayaan
criteria hasil :
1) menyatakan perasaan dan cara yang sehat untuk berhubungan dengan mereka
2) mengungkapkan rasa control terhadap situasi sekarang
3) membuat keputusan yang berhubungan dengan perawatan dan ikut serta dalam
perawatan diri

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. identifikasi factor yang berhubungan 1. pasien penderita AIDS umumnya

36
 dengan perasaan takberdaya.
2. kaji tingkat perasaan tidak berdaya
3. dorong peran aktif dalam perencanaan
aktifitas, menetapkan keberhasilan harian
yang realistis/dapat dicapai.
4. dorong control pasien dan tanggung
jawab sebanyak mungkin. identifikasi
hal-hal yang dapat dan tidak dapat
dikontrol pasien.
5. dorong harapan hidup dan kekuatan
bertahan lama dari dokumen pengacara,
dengan instruksi khusus dan tepat
mengenai prosedur-prosedur yang dapat 4. memungkinkan peningkatan perasaan
dan tidak dapat diterima untuk
memperpanjang hidup.
menyadari literature dan prognosis
terbaru. rasa takut akan AIDS adalah
kasus paling umum ditemukan pada
isolasi pasien
2. pada beberapa pasien homoseksual
mungkin pertamakali dimana keluarga
diperingatkan bahwa pasien hidup pada
gaya yang bersifat alternatif
3. menentukan status individual pasien dan
mengusahakan intervensi yang sesuai pada
waktu pasien immobilisasi karena
perasaan depresi
control dan menghargai diri sendiri dan
tanggung jawab diri
5. banyak factor yang berkenaan dengan
perawatan yang digunakan pada
ketidakmampuan ini dan sering
menempatkan proses penyakit fatal pasien
didalam kekuasaan personel medis dan
orang lain yang tak dikenal yang mungkin
membuat keputusan dan tentang pasien
tanpa menghargai kehilangan kemandirian
pasien.

n. Dx14 : Kurang pengetahuan

criteria hasil :
1) mengungkapkan pemahamannya tentang kondisi atau proses dan perawatan dari
penyakit tersebut.
2) mengidentifikasi hubungan antara tanda-tanda/gejala-gejala pada proses penyakit
dan hubungan gejala-gejala dengan factor penyebab
3) memulai perubahan gaya hidup yang perlu dan ikut serta dalam aturan perawatan

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
1. tinjau ulang proses penyakit dan apa 1. memberikan pengetahuan dasar dimana
yang menjadi harapan di massa depan pasien dapat membuat pilihan berdasarkan
2. tentukan tingkat ketergantungan dan informasi

37
 kondisi fisik.
3. tinjau ulang cara penularan penyakit
4. instruksikan dan pemberi perawatan
mengenai control fisik
5. tekankan perlunya kebutuhan perawatan
kulit harian, termasuk memeriksa lipatan
kulit, titik tekan, dan perineum dan
menyediakan pembersih serta tindakan
perlindungan adekuat.
6. pastikan bahwa pasien/orang terdekat
dapat menunjukan perawatan oral dan
gigi yang baik.
7. tinjau ulang kebutuhan akan diet dan cara
untuk meningkatakan pemasukan pada
waktu anoreksia, diare, lemas, depresi
yang mengganggu pemasukan.
8. diskusikan aturan obat-obatan, interaksi,
dan efek samping.
9. berikan informasi mengenai
penatalaksanaan gejala yang melengkapi
aturan medis
10. tekankan pentingnya istirahat adekuat
11. dorong aktifitas/latihan pada tingkat yang
dapat ditoleransi pasien.
12. tekankan perlunya melanjutkan
perawatan kesehatan dan evaluasi
13. anjurkan penghentian merokok
14. identifikasi tanda-tanda/gejala-gejala
yang membutuhkan evaluasi medis
15. identifikasi sumber-sumber komunitas.
2. membantu merencanakan jumlah
perawatan dan kebutuhan penatalaksanaan
gejala dan juga kebutuhan akan sumber
tambahan
3. mengoreksi mitos dan kesalahan persepsi,
meningkatkan keamanan bagi
pasien/orang lain
4. mengurangi penularan penyakit;
meningkatkan kesehatan pada masa
berkurangnya kemampuan sistem imun
untuk mengontrol tingkat flora
5. kulit yang sehat memberikan barier
terhadap infeksi
6. mukosa oral dapat dengan cepat
menunjukan komplikasi hebat dan
progresif.
7. meningkatkan nutrisi adekuat yang
diperlukan untuk penyembuhan dan
mendukung sistem imun, meningkatkan
perasaan sehat
8. meningkatkan kerjasama
dengan/peningkatan kemungkinan untuk
sukses dengan aturan terpeutik
9. member pasien peningkatan kontrol,
mengurangi resiko rasa malu dan
meningkatkan kenyamanan.
10. mencegah/mengurangi kepenatan,
meningkatkan kemampuan.
11. merangsang pelepassan endorphin pada
otak, meningkatkan rasa sejahtera
12. memberikesempatan untuk mengubah
aturan untuk memenuhi kebutuhan
perubahan/individual
13. merokok akan meningkatkan resiko
infeksi pernafasan dan dapat
menyebabkan ketidakseimbangan sistem
imun
14. pengenalan awal akan perkembangan
komplikasi dan intervensi yang tepat pada
waktunya dapat mencegah perkembangan
38
 kearah situasi yang dapat membahayakan
jiwa.
15. Memudahkan pemindahan dari
lingkungan perawatan akut ; mendukung
pemuliahan dan kemandirian

39
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
AIDS adalah singkatan dari Acquaried Immuno Defficiency Syndrome yaitu kumpulan
gejala penyakit yang disebabkan karena menurunnya system kekebalantubuh manusia.
AIDS disebabkan oleh virus yang bernama HIV (Immunedefficiency virus) yaitu virus
yang menyerang system kekebalan tubuh manusia. Seseorang yang terserang/terinfeksi
HIV dengan mudah dapat terserang penyakit lain Karena tubuh nya tidak lagi dapat
melawan serangan penyakit itu dan akhirnya akan meninggal.

B. Saran
Perawat harus mengetahui dan menguasai konsep materi dan konsep asuhan keperawatan
pada pasien HIV/AIDS agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan
maksimal pada pasien.

40
 DAFTAR PUSTAKA

AIDS & Kesehatan Reproduksi, Buku Penanganan Peer Educator Sahaja Lentera PKBI DIY

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC

Dongoes, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

41