BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1. Anatomi dan Fisiologi
a. Sistem pernafasan
Pada bayi dengan berat 900 g alveoli cenderung kecil dengan adanya sedikit
pembuluh darah yang mengelilingi stoma seluler. Semakin matur dan bayi lebih
besar berat badannya, maka akan semakin besar alveoli, pada hakekatnya
dindingnya dibentuk oleh kapiler. Pusat pernafasan kurang berkembang dan otot
pernafasan bayi ini lemah. Terdapat kekurangan lipoprotein paruparu,yaitu suatu
surfaktan yang dapat mengurangi tegangan permukaan pada paru-paru. Pada bayi
tidak ada preterm yang terkecil relaks batuk. Hal ini dapat mengarah yang akan
timbulnya inhalasi cairan yang dimuntahkan dengan timbulnya akibat yang serius.
Saluran hidung sangat sempit dan cidera terhadap mukosa nasal mudah terjadi. Hal
ini penting untuk diingat ketika dimasukkan tabung endotrakeal atau tabung
nasogastrik melalui hidung. Percepatan pernafasan dapat bervariasi pada semua bayi
yang baru lahir dan bayi preterm. Pada bayi baru lahir sewaktu istirahat, maka
kecepatan pernafasan dapat mencapai 60 sampai 80 per menit, dan akan menurun
dendekati kecepatan yang biasa yaitu 34 sampai 36 per menit.
b. Sistem sirkulasi
Jantung saat lahir secara relatif kecil, pada beberapa bayi pre-term akan
bekerja lemah dan lambat. Dinding pembuluh darah juga lemah dan sirkulasi perifer
seringkali buruk. Hal ini disebabkan akibat timbulnya kecenderungan perdarahan
intrakanial yang terlihat pada bayi pre-term. Tekanan darah lebih rendah
dbandingkan dengan bayi aterm, terjadinya penurunan berat dan juga tingginya
menurun. Tekanan sistolik pada bayi aterm sekitar 80 mmhg dan pada bayi preterm
45 sampai 60 mmhg. Tekanan diastolik secara proporsional rendah, bervariasi dari
30 sampai 45 mmhg dan nadi juga bervariasi antara 100 dan 160/menit.
c. Sistem pencernaan
Semakin rendah usia kehamilan, maka semakin lemah reflek menelan dan
menghisap, bayi yang paling kecil cenderung tidak mampu untuk minum secara

1
 efektif. Regurgitasi adalah hal yang mungkin sering terjadi. Hal ini disebabkan
karena spingter pilorus yang secara relatif kuat dan mekanisme penutupan spingter
jantung yang kurang berkembang. Pencernaan bergantung pada perkembangan dari
alat pencernaan itu sendiri. Lambung dari bayi dengan berat 900 gram akan
memperlihatkan adanya sedikit lipatan mukosa, glandula sekretoris, demikian otot
kurang berkembang.
d. Sistem urinarius
Pada saat lahir perubahan lingkungan harus disesuaikan oleh fungsi ginjal,
dengan adanya angka filtrasi glumerolus yang menurun maka fungsi ginjal akan
kurang efisien, dan bahan terlarut yang juga rendah. Hal ini akan terjadinya
penurunan kemampuan untuk mengkonsentrasi urin sehingga menyebabkan urin
akan sedikit. Gangguan elektrolit dan keseimbangan air mudah terjadi.
e. Sistem persarafan
Perkembangan saraf sebagian besar tergantung pada derajat maturitas. Hal
ini akan menyebabkan kurang berkembangnya pusat pengendali fungsi vital, suhu
tubuh, pernafasan, dan pusat reflek. Pada bayi prematur yang ditemukan reflek leher
tonik dan reflek moro di, tetapi reflek tandon bervariasi. Bayi kecil lebih lemah
dibangunkan dan mempunyai tangisan yang lemah yang disebabkan karena
buruknya perkembangan saraf (Price, 2012; Syaifudin, 2006).

1.2. Konsep Dasar

1.2.1. Definisi
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir
kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). (Prawiroharjo, 2010) Sejak tahun
1961 WHO telah mengganti istilah prematurits dengan Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR). Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi yang berat kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir bayi prematur (Rustam 1998).
Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat
badan dibawah normal atau kurang dari 1500 gram. Indrasanto (2008),
sedangkan menurut IDAI, (2010), Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR)

2
 adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia
gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah
lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada
bayi cukup bulan (Intrauterine Growth Restriction/IUGR). Pendapat lain
dari Alimul (2005), Bayi berat lahir sangat rendah (BBSLR) adalah bayi
(neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan antara 1500 gram sampai
1000 gram .Dari ketiga pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir
sangat rendah (BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1 jam
setelah lahir memiliki berat badan antara 1500 gram sampai 1000 gram tanpa
memandang usia gestasi.
1.2.2. Etiologi
Menurut Arief dan Weni (2009) bayi dengan berat badan lahir sangat rendah
(BBLSR) disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :
1. Penyakit ibu
a. Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan, misalnya toxemia
gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis. Selain itu
penyakit lain seperti nefritis akut, infeksi akut, dll.
b. Usia ibu. Angka kejadian tertinggi pada bayi BBLSR adalah umur ibu dibawah
kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, multigravida dengan jarak
kehamilan terlalu dekat.
c. Keadaan social, keadaan ini sangat berperan sekali terhadap timbulnya BBLSR.
Hal ini disebabkan oleh gizi yang kurang baik dan antenatal care yang kurang.
2. Faktor Janin
Hidramnion, gameli, kelainan kromosom dan Syphilis termasuk juga infeksi kronis.
3. Faktor lingkungan
Radiasi, tinggal di daratan tinggi, zat racun.

3
1.2.3. Klasifikasi
Klasifikasi bayi menurut Sylviati (2008) berdasarkan umur kehamilan dibagi dalam 3
kelompok yaitu:
1. Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259
hari)
2. Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan dari 37 minggu sampai dengan
42 minggu (259 -293 hari)
3. Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih.
Dari pengertian di atas maka bayi dengan BBLR/BBLSR dapat dibagi menjadi 2
golongan, yaitu :
1. Bayi kurang bulan (Prematur Murni) Bayi yang dilahirkan dengan umur kehamilan
kurang dari 37 minggu, dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk
masa kehamilan, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan.
2. Bayi kecil masa kehamilan (KMK) Bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir
kurang dari presentil 10 kurva pertumbuhan janin. Sedangkan bayi dengan berat lahir
kurang dari 1500 gram disebut bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR).
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah
dibedakan dalam:
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 – 2500 gram
2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram
3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER) berat lahir < 1000 gram
1.2.4. Patofisiologi
Akibat berbagai dari berat badan lahir rendah yaitu faktor yaitu, faktor ibu, faktor
janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu seperti penyakit yang diderita ibu, usia ibu saat
hamil lebih dari 35 tahun atau kurang dari 16 tahun, keadaan sosial ekonomi. Adapun
dari berbagai Faktor janin seperti kelainan kromosom, hidramnion, kehamilan ganda.
Tempat tinggal, radiasi, dan zatzat beracun merupakan faktor dari lingkungan. Dari
faktor-faktor tersebut akan mengalami gangguan dan suplai makanan ke bayi jadi
berkurang yang akan menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim
terganggu. Maka terjadilah bayi lahir prematur atau dismatur dengan berat badan lahir

4
yang belum cukup dari 2500 gram. Jika hal tersebut terjadi, maka bayi diharuskan untuk
beradaptasi terhadap kehidupan ekstrauterin sebelum organ dalam tubuhnya berkembang
secara optimal. (Bobak, Irene M. 2005).
Penyebab dari BBLR juga oleh hamil dengan infeksi dalam rahim, hidramnion,
perdarahan, hamil ganda, cacat bawaan,. Hal tersebut juga menyebabkan bayi lahir
dengan berat 2500 gram dengan panjang tidak mencapai 45 cm, besarnya kepala, kulit
tipis, transparan, lingkar dada kurang dari 30 cm, banyaknya rambut lanugo, lemak
kurang, pernapasan tak teratur dapat terjadinya penurunan pernafasan. (Bobak, Irene M.
2005).
BBLR pada bayi berkemungkinan akan terjadi sindrom distres respirasi , sindrom
aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, penyakit membran hialin, dismatur preterm
terutama bila masa kehamilannya belum mencapai 35 minggu, hiperbilirubinemia,
hipoglikemia, hipokalsemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak,
hipotermia, kekuerangan darah merah, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental
fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia, dan
malformasi konginetal. (Bobak, Irene M. 2005).

5
1.2.5. Pathway

6
1.2.5. Manifestasi Klinis
Menurut Huda dan Hardhi (2013) tanda dan gejala dari bayi berat badan rendah adalah:
1. Sebelum lahir
a. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan.
b. Pergerakan janin lebih lambat.
c. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang seharusnya.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin.
b. Bayi premature yang alhir sebelum kehamilan 37 minggu.
c. Bayi small for date sama dengan bayi retradasi pertumbuhan intra uterine.
d. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1. Berat badan dari 2500 gram.
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. LD < 30 cm.
4. LK < 33 cm.
5. Umur kehamilan < 37 minggu
6. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
7. Otot hipotonik lemah.
8. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
9. Ekstremitas : paha abduks, sendi lutut atau kaki fleksi-lurus
1.2.6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Pantiawati (2010) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
1. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan maturitas
fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi itu
prematuritas atau maturitas
2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada ibu yang
melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya.
3. Darah rutin, glokosa darah kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan
analisa gas darah.

7
 4. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi lahir tersebut
diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam
atau dapat / diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
1.2.7. Tatalaksana
Menurut Pantiawati (2010), pelaksanaan pada bayi berat lahir rendah adalah:
1. Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal:
 Membersihkan jalan napas
 Memotong tali pusat dan perawatan tali pusat
 Membersihkan badan bayi dengan kapas baby oil
 Memberikan obat mata
 Membungkus bayi dengan kain hangat
 Pengkajian keadaan kesehatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah
2. Medikamentosa
Pemberian vitamin K1 :
 Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau
 Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-
10, dan umur 4-6)
3. Diatetik
Pemberian nutrisi yang adekuat :
 Apabila daya isap belum baik, bayi dicoba untuk menetek sedikit demi sedikit.
 Apabila bayi belum bisa meneteki pemberian ASI.
 Apabila bayi belum ada reflek mengisap dan menelan harus dipasang siang
penduga/sonde fooding
Bayi prematur atau Bayi Baru Lahir Sangat Rendah mempunyai masalah menyusui
karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI
dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung
atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih
untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet
atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama :

8
 a) Apabila bayi mendapatkan ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup
dengan cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai
kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali
b) Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari
selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.
4. Suportif
a) Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara :
 Membungkus bayi dengan menggunakan selimut bayi yang dihangatkan
terlebih dahulu.
 Menidurkan bayi didalam incubator buatan yaitu dapat dibuat dari keranjang
yang pinggirnya diberi penghangat dari buli-buli panas atau botol yang diisi
air panas. Buli-buli panas atau botol-botol ini disimpan dalam keadaan berdiri
tutupnya ada di sebelah atas agar tidak tumpah dan tidak mengakibatkan luka
bakar pada bayi. Buli-buli panas aatau botol ini pun harus dalam keadaan
terbungkus, dapat menggunakan handuk atau kain yang tebal. Bila air
panasnya sudah dingin ganti airnya dengan air panas kembali.
b) Suhu lingkungan bayi harus dijaga :
 Kamar dapat masuk sinar matahari.
 Jendela dan pintu dalam keadaan tertutup untuk mengurangi hilangnya
panas dari tubuh bayi melalui proses radiasi dan konveksi.
c) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
d) Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi,
seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau
ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai
petunjuk.
e) Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin.
f) Ukur suhu tubuh dengan berkala.
g) Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah :
 Jaga dan pantau patensi jalan nafas.
 Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit.

9
 h) Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermi, kejang,
gangguan nafas, hiperbilirubinemia).
i) Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya.
j) Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu
berkunjungan setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.
5. Pemantauan (Monitoring)
a) Pemantauan saat dirawat
 Terapi bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan.
 Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu.
b) Tumbuh Kembang
 Pantau berat badan bayi secara periodic.
 Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10%
untuk bayi dengan berat lahir <1500).
 Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat
lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari.
1.2.8. Komplikasi
Menurut (Hanifa, 2006), komplikasi dari BBLR/ BBLSR seebagai berikut :
a. Hipotermia
Dalam kandungan, bayi berada dalam suhu lingkungan yang normal dan stabil
yaitu 36,5°C sampai dengan 37,5° C. Segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu
lingkungan yang umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada
kehilangan panas tubuh bayi. Selain itu, Hiportermia dapat terjadi karena kemampuan
untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas sangat
terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup memadai, lemak subkutan
yang sedikit, belum matangnya sistem syaraf yang mengatur suhu tubuh relatif lebih
besar dibandingkan dengan berat badan sehingga mudah kehilangan panas. Tanda klinis
hipotermia:
 Suhu tubuh di bawah normal (36,5-37,50 c)
 Kulit dingin
 Akral dingin

10
  Sianosis (muka dan ekstremitas)
b. Hipoglikemia
Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa
Hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% pada bayi matur. Glukosa merupakan sumber
utama energi selama masa janin. Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari
kadar gula darah 16 ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin menyebabkan
terhentinya pemberian glukosa. Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-
60 mg/dL selama 72 jam pertama, sedangkan bayi berat badan lahir rendah dalam kadar
40 mg/dL. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia
bila kadar gula darah sama dengan atau kurang dari 20 mg/dL. Tanda klinis
hipoglikemia :
 Gemetar atau tremor
 Sianosis (muka dan ektremitas)
 Apatis
 Kejang
 Apnea intermiten
 Tangisan melemah atau melengking
 Kelumpuhan atau letargi
 Kesulitan minum
 Terdapat gerakan putar mata
 Keringat dingin
 Hipotermia
 Gagal jantung dan henti jantung (sering berbagai gejala muncul bersama-sama)
c. Perdarahan Intrakranial
Perdarahan intrakranial dapat terjadi karena trauma lahir, disseminated
intravascular coagulopathy atau trombositopenia idiopatik. Matriks 17 germinal
epidimal yang kaya pembuluh darah merupakan wilayah yang sangat rentan terhadap
perdarahan selama minggu pertama kehidupan. Tanda klinis perdarahan intrakranial :
 Kegagalan umum untuk bergerak normal

11
  Refleks moro menurun atau tidak ada
 Tonus otot menurun
 Letargi
 Pucat dan sianosis
 Apnea
 Kegagalan menetek dengan baik
 Muntah yang kuat
 Tangisan bernada tinggi dan tajam
 Kejang
 Kelumpuhan
 Fontanella mayor mungkin tegang dan cembung
 Pada sebagian kecil penderita mungkin tidak ditemukan manifestasi klinik satu pun.
d. Asfiksia
Suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur
segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan meningkatkan CO2. Tanda dan
gejalanya antara lain :
 Pernafasan megap-megap dan dalam
 Denyut jantung terus menerus
 Bayi terlihat lemas
e. Hiperbilirubinemia
Produksi berlebihan atau penurunan eksresi bilirubin pada bayi baru lahir.
Penurunan bilirubin dapat terjadi akibat dari kesalahan metabolisme bawaan,
hipotiroidisme, ikterus ASI, prematuritas (Hanifa, 2006).

12
 f. Infeksi atau sepsis
Infeksi prenatal adalah infeksi pada neonatus yang terjadi pada masa antenatal,
intranatal, dan postnatal. Gejala infeksi yang umumnya terjadi pada bayi antara lain :
 Bayi malas minum
 Gelisah mungkin juga terjadi letargi
 Berat badan menurun
 Pergerakan kurang
 Muntah
 Diare
 Kejang
g. Gangguan Pernafasan
 Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS
 Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk, reflek menghisap dan
reflek menelan.
 Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah
 Pemafasan tidak teratur

1.3. Asuhan Keperawatan

1.3.1. Pengkajian
Pada saat kelahiran bayi baru harus menjalani pengkajian cepat namun seksama untuk
menentukan setiap masalah yang muncul dan mengidentifikasi masalah yang menuntut
perhatian yang cepat. Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi
kardiopulmonal dan neurologis. Pengkajian meliputi penyusunan nilai APGAR dan
evaluasi setiap anomaly congenital yang jelas atau adanya tanda gawat neonatus (Wong,
2009).
1. Identitas
Pada pasien BBLR, angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia 35 tahun, selain itu jarak kehamilan yang terlalu

13
 pendek (kurang dari 1 tahun) juga mempengaruhi terjadinya BBLR (Depkes RI,
2010).
2. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
Keluhan utama didapatkan setelah bayi lahir dengan berat badan sama dengan atau
kurang dari 2.500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
2) Riwayat penyakit saat ini :
Ibu bayi datang ke RS dengan keluhan Sebelum lahir :
(1) Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan,
(2) Pergerakan janin lambat
(3) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang seharusnya.
Setelah lahir :
(1) Berat badan ≤ 2500 gram.
(2) Panjang kurang dari 45 cm.
(3) LD < 30 cm.
(4) LK < 33 cm.
(5) Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
3) Riwayat penyakit yang pernah di derita ibu
(1) Toksemia gravidarum
(2) Perdarahan antepartum
(3) Trauma fisik dan psikologis
(4) Nefritis akut
(5) Diabetes Mellitus
4) Riwayat Persalinan
(1) Prenatal
a. Komplikasi kehamilan (ibu menderita Toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, nefritis akut, Diabetes Mellitus)
b. Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil seperti pengguna narkotika.
c. Manifestasi klinis ibu :
a) Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan,

14
 b) Pada anamneses sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
c) Pergerakan janin lebih lambat
5) Riwayat Natal
Setelah bayi lahir kelainan fisik yang mungkin terlihat, nilai APGAR pada 1-5
menit, 0-3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4-6 kegawatan sedang, dan 7-10
normal, dan tanda-tanda lain seperti :
(1) Berat badan ≤ 2500 gram
(2) Panjang kurang dari 45 cm.
(3) LD < 30 cm.
(4) LK < 33 cm.
(5) Umur kehamilan < 37 minggu.
(6) Kulit tipis, transparan, rambut lanungo banyak, lemak kurang.
(7) Otot hipotonik lemah.
(8) Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
(9) Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut atau kaki fleksi-lurus.
(10) Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-
olah tidak teraba tulang rawan.
(11) Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
(12) Alat kelamin pada laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang. Testis
belum turun ke dalam skrotum. Pada bayi perempuan klitoris menonjol, labia
minora belum tertutup oleh labia mayora.
(13) Fungsi syaraf belum matang menyebabkan reflek menghisap, menelan dan
batuk masih lemah.
(14) Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan
lemat masih kurang.

15
 6) Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : sejak dilahirkan
b. Cara pemberian : dengan menetek/disusui langsung
c. Lama pemberian : sampai anak usia 2 tahun
(2) Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian susu formula : karna pemberian asi sudah cukup selama 2
tahun dan setelah itu di lanjutkan dengan susu formula
b. Jumlah pemberian : 2 gelas/hari atau kira-kira 400 ml
c. Cara pemberian : dengan menggunakan gelas
7) Riwayat Psikososial
(1) Tempat tinggal anak : anak tinggal dalam satu rumah bersama ibu dan ayahnya
kakak dan adik
(2) Hubungan antar anggota keluarga : hubungan dengan keluarga sangat baik
(3) Pengasuh anak : anak diasuh oleh kedua orang tuanya
3. Pemiriksaan fisik
1) Keadaan umum klien Biasanya neonatus terlihat lemah.
2) Tanda-tanda vital
(1) Suhu normal 36,5 – 37,5º C,
(2) frekuensi nadi normal 120 – 160x /menit,
(3) frekuensi pernafasan sebaiknya dihitung 1 menit penuh. Normalnya 40 –
60x /menit.
3) B1 (breathing)
(1) Inspeksi : pernafasan belum teratur dan sering terjadi apnea, bentuk dada
normal atau tidak, RR 40-60 x/menit,ada atau tidak adanya retrasi otot bantu
nafas,ada atau tidak adanya penggunaan otot bantu nafas, pola nafas teratur
(2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, merasakan getaran vocal fremitus ada atau
tidak,teraba vocal premitus kanan dan kiri sama atau tidak
(3) Auskultasi : adanya suara tambahan, dengkuran, wheezing atau tidak, rhonchi
atau tidak, normalnya vesikuler.

16
 (4) Perkusi : sonor atau pekak.
4) B2 (blood)
(1) Inspeksi : Pembuluh darah kulit banyak terlihat, sianosis atau tidak.
(2) Palpasi : nadi rata-rata 120-160 per menit pada bagian apical dengan ritme
teratur.
(3) Perkusi : normal redup, ukuran dan bentuk jantung normal atau tidak.
(4) Auskultasi : pada saat kelahiran, kebisingan jantung terdengar pada seperempat
bagian intercosta, yang menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena
hipertensi atau atelektasis paru. Adanya suara tambahan gallop atau tidak, mur-
mur atau tidak.
5) B3 (brain)
(1) Inspeksi :Refleks dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten gerak
refleks hanya berkembang sebagian, menelan, menghisap dan batuk sangat
lemah atau tidak efektif. Otot hipotonik, tungkai abduksi, sendi lulut dan kaki
fleksi, lebih banyak tidur dari pada terbangun,tingkat kesadaran kuantitatif
composmetis yaitu kesadaran penuh respon cukup terhadap stimulus yang
diberikan, samnolen kesadaran rendah tampak mengantuk dan tidak ada respon
terhadap rangsangan,delirium kesadaran menurun di serta disorientasi dan
salah persepsi terhadap rangsangan sensorik,sedangkan kualitatif seperti koma
yaitu tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun.
(2) Refleks moro : timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila kepala tiba-
tiba digerakkan
(3) Refleks rooting : bayi menoleh ke arah benda yang menyentuh pipi
(4) Refleks graphs : refleks genggaman telapak tangan dapat dilihat dengan
meletakkan pensil atau jari di telapak tangan bayi
(5) Reflek suckling : terjadi ketika bayi yang baru lahir secara otomatis menghisap
benda yang ditempatkan di mulut mereka.
(6) Reflek tonicneck : pada posisi terlentang, ekstremitas di sisi tubuh dimana
kepala menoleh mengalami ekstensi, sedangkan di sisi tubuh lainnya fleksi
6) B4 (bladder)

17
 Inspeksi : pada bayi laki-laki genetalia imatur biasanya testis regae pada skrotum
belum sempurna dan pada bayi perempuan labia minor belum tertutup labia mayor.
7) B5 (bowel)
(1) Inspeksi : cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan, ada tidaknya
penegangan abdomen, ada atau tidak anus. Pengeluaran meconium biasanya
terjadi pada waktu 12 jam
(2) Palpasi : ada nyeri atau tidak, di kuadran mana
(3) Auskultasi : imatur peristaltic.
(4) Perkusi : jika dilambung, , kandung kemih berbunyi timpani. Jika pada hati,
pancreas ginjal berbunyi pekak.
8) B6 (bone)
(1) Inspeksi :tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan
lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan aktif atau
letargik,normal lingkar kepala 33-35 cm lebih dari normal hidrosefalus kurag
dari normal mikrosefalus,kuit tampak tipis,jaringan lemak dibawah kulit tipis
dan terdapat lanugo
(2) Perkusi : reflek patella
(3) Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak, kaji kekuatan otot dengan penentuan
tingkat kekuatan otot dengan nilai kekuatan otot.
9) B7 Sistem Pengindraan
(1) Mata: keadaan mata diliahat untuk mengetahui kesimetrisan, konjungtiva,
sclera dan reflek pengedip serta adanya kelenjar air mata dan ada atau tidak
adanya kelainan bentuk bola mata, ada atau tidak adanya pupil
(2) mulut: pada BBLR daya hisap lemah terutam pada hari-hari pertama,
(3) telinga: terdapat serumen atau tidak adanya gangguan pendengaran atau tidak,
(4) hidung: pemeriksaan hidung dilakukan untuk menilai adanya kelainan bentuk
hidung atau tidak, dan cuping hidung
10) B8 Sistem Endocrin
Pada BBLR akan mengalami hipoglikemia, karena cadangan glukosa rendah.
4. Pemeriksaan Antropometri :

18
 1) Panjang badan kurang dari 45 cm,
2) berat badan kurang dari 2500 gram,
3) lingkar dada kurang dari 30 cm,
4) lingkar lengan atas kurang dari 9 cm,
5) lingkar kepala fronto occipitalis kurang dari 12 cm,
6) lingkar kepala submetobregmatika kurang dari 9,5 cm. (Maryunani, 2013)
5. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya fikir
dan penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman
dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Fungsi
analisa data dalah perawat yang menginterprestasi data yang diperoleh oleh pasien
atau dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti
pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan
klien. (Young Jabbar, 2014)
1.3.2. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan) (D.0005) Hal 26
2. Resiko infeksi berhubungan dengan imununosupresi (D.0142) Hal 304
3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas (D.0139)
Hal 300
4. Resiko cidera berhubungan dengan kegagalan mekanisme pertahanan tubuh (D.0136)
Hal 294
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan/refleks hisap
lemah (D.0019) Hal 56
6. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan stimulasi pusat termogulasi
hipotelamus (D.0149) Hal 317
1.3.3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan (Kriteria Hasil)
1 Pola napas tidak SLKI (L.01004) Intervensi :

19
efektif hal 95 Manajemen Jalan Napas
berhubungan Setelah SIKI (I.01011) hal 186
dengan dilakukan asuhan Observasi
hambatan upaya keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
nafas (mis. nyeri selama 2 x 24 kedalaman, usaha napas)
saat bernafas, jam diharapkan 2. Monitor bunyi napas tambahan
kelemahan otot pola nafas (mis. gurgling, mengi, wheezing,
pernafasan) terpenuhi dengan ronkhi kering)
(D.0005) hal 26 kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
1. Dispnea (1) aroma)
2. Pernafasan Terapeutik
cuping 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
hidung (1) dengan head-tilt (jaw-thrust jika
3. Frekuensi curiga trauma servikal)
napas (5) 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian

20
 bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
2 Resiko infeksi SLKI (L.14137) Intervensi
berhubungan hal 139 Pencegahan Infeksi
dengan Setelah SIKI (1.14539) hal 278
imununosupresi dilakukan asuhan Observasi
(D.0142) hal 304 keperawatan 1. Monitor tanda-tanda dan gejala
selama 2 x 24 infeksi lokal dan sistemik
jam diharapkan Terapeutik
tingkat infeksi 1. Batasi jumlah pengunjung
teratasi dengan 2. Berikan perawatan kulit pada
kriteria hasil : daerah edema
1. Kebersihan 3. Pertahankan teknik aseptik pada
tangan (5) pasien berisiko tinggi
2. Kebersihan Edukasi
badan (5) 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Kadar sel 2. Ajarkan cara memeriksa luka
darah putih 3. Anjurkan meningkatkan asupan
(4) cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
3 Resiko SLKI (L.14125) Intervensi
gangguan hal 33 Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit Setelah SIKI (I.11353) hal 316
berhubungan dilakukan asuhan Observasi
dengan keperawatan 1. Identifikasi penyebab gangguan
penurunan selama 2 x 24 integritas kulit (mis. perubahan
mobilitas jam diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
(D.0139) hal 300 integritas kulit penurunan kelembaban, suhu

21
dan jaringan lingkungan ekstrem, penurunan
terpenuhi dengan mobelitas)
kriteria hasil : Terapeutik
1. Perpusi 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
jaringan (5) baring
2. Kerusakan 2. Lakukan pemijatan pada area
jaringan (4) penonjolan tulang, jika perlu
3. Kerusakan 3. Bersihkan perineal dengan air
lapisan kulit hangat, terutama selama periode
(4) diare
4. Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan mengguanakan
pelembab (mis. lation, serum).
2. Anjurkan minum air yang cukup.
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur.
5. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem.
6. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada

22
 di luar rumah.
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya.

4 Resiko cidera SLKI (L.14136) Intervensi

berhubungan hal 135 Edukasi Keamanan Bayi
dengan Setelah SIKI (I.12379) hal 62
kegagalan dilakukan asuhan Observasi
mekanisme keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan
pertahanan selama 2 x 24 kemampuan.
tubuh (D.0136) jam diharapkan Terapeutik
hal 294 tingkat cidera 1. Sediakan materi dan media
dapat teratasi pendidikan kesehatan
dengan kriteria 2. Jadwal pendidikan kesehatan
hasil : sesuai kesepakatan
1. Toleransi 3. Berikan kesempatan untuk
aktivitas (4) bertanya
2. Ekspresi Edukasi
wajah 1. Anjurkan selalu pengawasan
kesakitan (5) bayi
2. Anjurkan tidak meningggalkan
bayinya sendirian
3. Anjurkan menjauhkan benda
yang beresiko membahayakan
bayi (mis. kantung plastic,
karet tali, kain, benda-benda
kecil, benda tajam, pembersih
lantai)
4. Anjurkan memasang
penghalang pada sisi tempat

23
 tidur
5. Anjurkan menutup sumber
listrik yang terjangkau oleh
bayi
6. Anjurkan mengatur perabotan
rumah tangga dirumah
7. Anjurkan memeberikan
pembatas pada area beresiko
(mis. dapur, kamar mandi,
kolam)
8. Anjurkan mengguanakan kursi
dan sabuk pengaman pada
stroller (kursi dorong bayi),
kursi khusus bayi dengan aman
9. Anjurkan tidak meletakan bayi
pada tempat tidur yang tinggi

5 Defisit nutrisi SLKI (L.03030) Intervensi :

berhubungan hal 121 Manajemen Nutrisi
dengan Setelah SIKI (I.03119) hal 200
ketidakmampua dilakukan asuhan
n menelan keperawatan Observasi
makanan/refleks selama 2 x 24 1. Identifikasi status nutrisi
hisap lemah jam diharapkan 2. Identifikasi alergi dan intoteransi
(D.0019) hal 56 status nutrisi makanan
teratasi dengan 3. ldentifikasi makanan disukai
kriteria hasil : 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
1. Kekuatan jenis nutrien
otot menelan 5. ldentifikasi perlunya penggunaan
(5) selang nasogastrik

24
2. Kekuatan 6. Monitor asupan makanan
otot menelan 7. Monitor berat badan
(5) 8. Monitor hasil pemeriksaan
3. Berat badan laboratorium
(4) Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk menceganh konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan jika
perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogatrikjika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan

25
 jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
6 Termoregulasi SLKI (L.14134) Intervensi
tidak efektif hal 129 Regulasi Temperatur
berhubungan Setelah SIKI (I.14578) hal 388
dengan fluktuasi dilakukan asuhan Observasi
suhu lingkungan keperawatan 1. Monitor suhu bayi sampai
(D.0149) hal 317 selama 2 x 24 stabil (36,5̊C – 37,5̊C)
jam diharapkan 2. Monitor suhu tubuh anak tiap
termogulasi dua jam, jika perlu
teratasi dengan 3. Monitor tekanan darah,
kriteria hasil : frekuensi pernafasan dan nadi
1. Konsumsi 4. Monitor warna dan suhu tubuh
oksigen (1) kulit
2. Suhu tubuh 5. Monitor dan catat tanda dan
(5) gejala hipotermia atau
3. Kadar hipertemia
glukosa
Terapeutik
darah (5)
1. Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang edekuat
3. Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
4. Masukan bayi BBLR ke dalam
plastik segera setelah lahir
( mis. bahan polyethylene,
polyurethane)

26
 5. Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir
dibawah radiant warmer
7. Pertahankan kelembapan
inkibator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
8. Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
9. Hangatkan terlebih dahulu
bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis. selimut, kain
bedongan, stetoskop)
10. Hindari meletak bayi didekat
jendela terbuka atau diarea
aliran pendingin rungan atau
kipas angina
11. Gunakan matras penghangat,
selimut hangat, dan
penghangat rungan untuk
menaikan suhu tubuh, jika
perlu

Edukasi
1. Jelaskan cara mencegah heat
exhaustion dan heat stroke
2. Jelaskan cara mencegah
hipotermi karena terpapar

27
 udara dingin
3. Demonstrasi teknik perawatan
metode kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR

Kalaborasi
Kalaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu

1.3.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi yang merupakan kompnen dari proses keperawatan adalah kategori dari
prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang dperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori,
implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari
proses keperawatan. Namun demikian, di banyak lingkungan perawatan kesehatan,
implementasi mungkin dimulai secara lansung setelah pengkajian (Potter & perry, 2005).

1.3.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil yang teramati dengan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan yang menggunakan pendekatan SOAP. (Potter &
perry, 2005).

Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga

kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil,
klien bias keluar dari siklus proses keperawatan. (Potter & perry, 2005).

28
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jln Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

I. IDENTITAS
Identitas Bayi Identitas Orang Tua
Nama bayi : By Ny IS Nama Ayah :
TTL : 28 Oktober 2021 Umur Ayah :
Jam Kelahiran : 14.25 Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama Ayah :
Nama Ibu : Ny. IS
Umur Ibu : 20 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama Ibu : Kristen Prostetan

II. RIWAYAT PERSALINAN

a.Awal Persalinan (hari/tgl/jam): Kamis, 28 Oktober 2021
b. Lama Persalinan

:
c.Komplikasi Persalinan :
d. Terapi yang diberikan
:
O2M1 0,5 lpm
e.Cara melahirkan
: spontan
f. Tempat Melahirkan :

29
 g. Usia Kehamilan
: 28-29
minggu
h. Riwayat Kesehatan ibu
:
G1P0A0
(penyakit yang diderita/pernah diderita, pengobatan yang pernah diberikan selama
kehamilan, trauma fisik/psikologis yang pernah dialami, keadaan laktasi ibu)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. Pemeriksaan Fisik Neonatus

a.Antropometri
1. Berat Badan : 1300 gr
2. Panjang Badan : 41 cm
3. Lingkar Kepala :
- Sirkumferensia froto-occipital:……..cm
- Sirkumferensia mento-occipitalis:……..cm
- Sirkumferensia suboccipito-bregmatika:……..cm
- Sirkumferensia submento-bregmatika:……….cm
4. Lingkar Dada :…………cm
5. Lingkar lengan atas :………….cm
b. Pernapasan dan peredaran darah (APGAR Score)
- Pernapasan/RR: 42 x/menit, type: ……………………
- APGAR Score :
No Tanda Score
0 1 2
1 Frekuensi Jantung Tak ada < 100x/menit >100 x/menit
2 Usaha bernafas Tak ada Lambat,tdk teratur Gerakan aktif

30
 3 Tonus otot lumpuh Ektremitas agak fleksi Gerakan aktif
4 Refleks Tak ada Gerakan sedikit Gerakan
kuat/melawan
5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh
kemerahan,ektremitas kemerahan
biru

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Frekuensi denyut jantung: 155 x/menit
- Kelainan/keluhan lain:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c.Suhu tubuh (rectal/axial) : 36 oC

d. Kepala/Leher

- Fontanel anterior : lunak/datar/tegas/menonjol/cekung

- Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh
- Wajah : simetris/asimetris
- Molding : caput seccedaneum/cepalohematoma
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

e.Mata: bersih/ada secret/ keruh

…………………………………………………………………………….
f. THT
- Telinga: normal/abnormal, jelaskan ………………………………………………
- Hidung : bilateral/obtruksi/cuping hidung, jelaskan
……………………………………………………………………………………….
- Palatum : normal/abnormal (terbelah/sumbing)
Jelaskan, …………………………………………………………………………….

31
g. Toraks (simetris/asimetris, klavikula normal/tidak, ada retraksi dinding dada/tidak ada)
Jelaskan,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
h. Abdomen
lunak/tegas/datar/kembung:
lingkar perut : ……..cm
liver : ada pembesaran/ tidak, ukuran….cm
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
i. Spina/tulang belakang (spina bifida)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
j. Kulit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
k. Keadaan dan kelengkapan tubuh dan ekstremitas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
l. Tali pusat
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
m. Anus
Ada lubang anus/tidak: …………………………………………………………………..
n. Mekonium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
o. Refleks: (moro, menggenggam, menghisap, berjalan)
- Reflek moro
- Reflek sucking (menghisap): (-)

32
- Reflek grasping (menggenggam)
- Reflek tonic neck (menoleh)
- Reflek babinski (sentuhan telapak kaki)
- Reflek menelan
…………………………………………………………………………………

Palangka Raya, ………………….

Yang mengkaji

………………………………..

33
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: - Berat badan ekstrim Temogulasi Tidak Efektif

DO: SDKI (D.0149) hal 317
 Bayi dirawat di Jaringan lemah subkutan lebih
incubator tipis

 Bayi terpasang OGT

Tidak optimal pusat pengatur
 Terpasang infus
suhu
 Suhu 36 oC
 BB 1300 gram
Kehilangan panas melalui
 Bayi lahir premature
kulit

DS : - Pertumbuhan dinding dada Pola Nafas Tidak Efektif

DO : belum sempurna SDKI (D.0005) hal 26
• Bayi tampak sesak
• Saturasi O²: 87 %
• RR : 42 x/menit Vaskuler paru imatur

• HR : 155 x/menit
• BB 1300 gram
Pembentukan surfaktan
• Bayi lahir premature

Ekspansi paru tidak maksimal

34
DS: - Fungsi pencernaan belum Defisit Nutrisi
DO: sempurna SDKI (D.0019) hal 56
 Bayi dirawat di
incubator
 Bayi terpasang OGT Refleks menelan belum
sempurna
 Terpasang infus
 Refleks hisap (-)
 Suhu 36 oC
Penyerapan makanan lemah
 BB 1300 gram
 Bayi lahir premature
 Tangis gerak aktif Penurunan simpanan nutrisi

PRIORITAS MASALAH

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan berat badan ekstrim, bayi dirawat di
incubator, Bayi terpasang OGT, Terpasang infus, Suhu 36 oC, BB 1300 gram, Bayi
lahir premature
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pertumbuhan dinding dada belum
maksimal, Bayi tampak sesak, Saturasi O²: 87 %, RR : 42 x/menit , HR : 155 x/menit,
BB 1300 gram, Bayi lahir premature
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan fungsi pencernaan yang belum sempurna, Bayi
dirawat di incubator, Bayi terpasang OGT, Terpasang infus, Refleks hisap (-), Suhu 36
o
C, BB 1300 gram, Bayi lahir premature, Tangis gerak aktif

35
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By Ny IS

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan
Temogulasi Tidak
termogulasi teratasi dengan kriteria hasil :
Efektif
1 Konsumsi oksigen (1)
SDKI (D.0149) hal 317
2 Suhu tubuh (5)
3 Kadar glukosa darah (5)
Observasi
1 Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5̊C – 37,5̊C)
2 Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
3 Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
Terapeutik
1 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
2 Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
3 Pertahankan kelembapan inkibator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas karena proses
evaporasi
4 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
1. Suhu tubuh pada bayi prematur
terkadang naik dan turun
2. Pada suhu tinggi kulit bayi cenderung
kemerahan
3. Bayi dengan berat badan lahir rendah
rentang hipoglikemia karena
cadangan glukosa belum mencukupi
4. Pada suhu tidak normal tubuh
membutuhkan banyaknya cairan agar
tidak terjadi syok
5. Inkubator untuk mengurangi
kehilangan suhu tubuh panas
6. Meningkatkan pengetahuan keluarga
pasca rawat inap
7. Memberikan terapi sesuai dengan
 Edukasi kebutuhan tubuh dan mempercepat
proses penyembuhan
1 Jelaskan cara mencegah hipotermi karena terpapar
udara dingin
2 Demonstrasi teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kalaborasi

Kalaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi 1. Mencegah terjadinya gangguan pola
selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas 1 Monitor pola napas nafas
SDKI (D.0005) hal 26
terpenuhi dengan kriteria hasil : 2 Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui bunyi nafas
Terapeutik tamabahan
1. Dispnea (1)
1 Posisikan semi-Fowler atau Fowler 3. Agar mempermudah jalan nafas bayi
2. Pernafasan cuping hidung (1)
2 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 4. Agar kebutuhan O² terpenuhi dan
3. Frekuensi napas (5)
3 Berikan oksigen, jika perlu bayi bernafas dengan nyaman
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

jika perlu.
 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam diharapkan status
SDKI (D.0019) hal 56 1 Identifikasi status nutrisi
nutrisi teratasi dengan kriteria hasil :
2 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
1. Kekuatan otot menelan (5) 3 ldentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
2. Kekuatan otot menelan (5) 4 Monitor berat badan
3. Berat badan (4) 5 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2 Berikan suplemen makanan, jika perlu
3 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
1. Mendeteksi secara dini untuk
mengetahui status kebutuhan nutrisi
2. Monitor berat badan menunjukkan
peningkatan dalam keberhasilan
intervensi
3. Refleks hisap / menelan lemah
menandakan harus segera dipasang
selang nasogastric
4. Bila refleks menelan pasien sudah
membaik tidak perlu menggunakan
selang nasogastric
5. Memberitahu orang tua pentingnya
bayi mengkonsumsi ASI sesuai
dengan diit yang diberikan
6. Mempercepat proses penaikan berat
badan menjadi normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
S :-

Dx 1 1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5̊C – 37,5̊C) O:

2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
Senin, 2 November 2021 - Bayi masih dirawat dalam incubator
3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
- Suhu inkubator 30ºC
08.00 WIB 4. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Terpasang infus
5. Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
- Suhu 36 oC
kehilangan panas
- BB 1300 gram
6. Pertahankan kelembapan inkibator 50% atau lebih
A:
untuk mengurangi kehilangan panas karena proses
Masalah teratasi sebagian
evaporasi
P:
7. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
8. Jelaskan cara mencegah hipotermi karena terpapar Lanjut intervensi
udara dingin
9. Demonstrasi teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
10. Kalaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
 Dx 2 1. Monitor pola napas S:-
2. Monitor bunyi napas tambahan O:
Senin, 2 November 2021
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler - Bayi terlihat sesak berkurang.
08.00 WIB 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu - Pernafasan menggunakan cuping hidung
5. Berikan oksigen, jika perlu - Nafas spontan, bayi terpasang O² CPAP buble
6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak F₁O₂ 50% PEEP : 6 cm H₂O
kontraindikasi - Tidak terjadi cyanosis
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, - Saturasi O² : 90%
mukolitik, jika perlu. - RR : 42 x/menit
- HR : 155 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjut intervensi
1. Identifikasi status nutrisi S:-
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Dx 3 O:
3. ldentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
Senin, 2 November 2021 4. Monitor berat badan - Repleks hisap/menelan (-)

5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium - Repleks genggaman baik

08.00 WIB
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu - Bayi masih dalam incubator

7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik - Bayi terpasang infus

jika asupan oral dapat ditoleransi - Terpasang OGT

8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah - BB : 1.300 gram
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu A:
Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjut intervensi
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz. (2005). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak Jakarta: Salemba
Medika
Arief dan Kristyanasari, Weni. (2009). Neonatus & Asuhan Keperawatan Anak.
Yogyakarta : Nuha Medika
Bobak, M., Irene, et al. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Alih bahasa :
Maria A. Wijayarini. Jakarta : EGC
Departemen Kesehatan RI. (2010). Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) dan Laporan
Nasional 2010. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Hanifa. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
IDAI. (2010). Indonesia Menyusui. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Indrasanto Eriyati, dkk. (2008). Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal
Emergensi Komprehensif (PONEK): Asuhan Neonatal Esensial. Jakarta:
JNPKKR, IDAI, POGI.
Maryunani, A. (2013). Asuhan Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal. Jakarta : Trans
Info Medika.
Mochtar, Rustam. (1998). Synopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta :
EGC
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2.Jakarta:EGC
Pantiawati dkk. (2012). Asuhan Kebidanan 1. Jakarta: Nuha Medika.
Potter PA & Perry AG. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik Edisi 4, Jakarta: EGC.
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.(SDKI). Jakarta
PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.(SIKI). Jakarta
PPNI. (2016). Standar.Luaran.Keperawatan.Indonesia.(SLKI). Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

42
Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012).Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, 6
ed. vol. 1. Alih bahasa : Pendit BU, et al. Editor : Hartanto, H., et al. Jakarta:
EGC
Sylviati M. (2008). Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. In: Sholeh
Kosim, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3, Editor
Monica Ester, Jakarta : EGC
Wong, et al. (2009). Wong buku ajar keperawatan pediatrik. (alih bahasa: Andry Hartono,
dkk). Jakarta. EGC.

43