FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRIC

 KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
 Identitas diri klien
 Nama :
 Tempat tanggal lahir :
 Jenis kelamin :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku bangsa :
 Pendidikan terakhir :
 Diagnose medis : (bila ada)
 Alamat :
 Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
 Nama :
 Alamat :
 No.telpon :
 Hubungan dengan klien:
 Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saat ini :
 Pekerjaan sebelumnya :
 Sumber pendapatan :
 Kecukupan pendapatan:
 Aktivitas rekreasi
 Hobi :
 Bepergian/wisata :
 Keangotaan organisasi:
 Lain-lain :
 Riwayat keluarga
 Saudara kandung
 Nama :
 Umur :
 Keadaan saat ini :
 Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :
 POLA KEBIASAAN SETIAP HARI
 Nutrisi
 Frekuensi makan :
 Nafsu makan :
 Jenis makanan :
 Kebiasaan sebelum makan :
 Makanan yang tidak disukai :
 Alergi terhadap makanan :
 Pantangan makanan :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

  Keluhan berhubungan dengan makanan :
 Eliminasi
 BAK :
 Frekuensi dan waktu :
 Kebiasaan BAK malam hari :
 Keluhan yang berhubungan BAK :
 BAB :
 Frekuensi dan waktu :
 Konsistensi :
 Keluhan berhubungan BAB :
 Pengalaman memakai obat pencahar/laxantif :
 Personal hygiene
 Mandi
 Ferkuensi dan waktu mandi :
 Pemakaian sabun (ya/tidak) :
 Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi :
 Menggunakan pasta gigi :
 Memeriksakan gigi ke klinik :
 Cuci rambut
 Frekuensi :
 penggunaan sampo) :
 Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku :
 Kebiasaan cuci tangan :
 Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam :
 Lama tidur siang :
 Keluhan berhubungan dengan tidur :
 Kebiasaan mengisi waktu luang
(olahraga, nonton tv, berkebun/memasak, lain-lain)
 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :
 Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
 Jenis kegiatan :
 Lama waktu kegiatan :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 STATUS KESEHATAN
 Status kesehatan saat ini
 Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
 Gejala yang dirasakan :
 Factor pencetus :
 Timbul keluhan :
 Waktu mulai timbulnya keluhan :
 Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan :
 Pergi kebidan atau perawat :
 Mengonsumsi obat sendiri :
 Mengonsumsi obat tradisional :
 Lain-lain :
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Penyakit yang pernah diderita :
 Riwayat alergi :
 Riwayat kecelakaan yang dialami :
 Riwayat dirawat di RS :
 Riwayat pemakaian obat :
 Pengkajian/pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
(kesadaran, TTV, penampilan umum) :
 Berat badan/tinggi badan :
 Rambut (inspeksi dan palpasi)
 Jenis rambut :
 Warna rambut :
 Kebersihan rambut/kulit kepala :
 Mata
 Fungsi penglihatan :
 Palpebra :
 Ukuran pupil :
 Konjungtiva :
 Lensa/iris :
 Oedema palpebra :
 Pupil :
 Reflex cahaya :
 Telinga
 Fungsi pendengaran :
 Fungsi keseimbangan :
 Kebersihan :
 Daun telinga :
 Mastoid :
 Secret :
 Warna secret :
 Mulut, gigi,dan bibir
 Membrane mukosa :
 Kebersihan mulut :
 Keadaan gigi :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

  Tanda radang (bibir, gusi, lidah) :
 Kesulitan menelan :
 Dada
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
 Abdomen
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
 Kulit
 Warna kulit
(sianosis, ikterus, pucat, eritema dll) :
 Kelembapan :
 Turgor kulit :
 Edema :
 Ekstremitas atas dan bawah :

 HASIL PENGKAJIAN KHUSUS (Format Terlampir)

 Masalah kesehatan kronis :
 Fungsi kognitif :
 Status fungsional :
 Status psikologis (skala depresi) :
 Dukungan keluarga : suami, anak, dan keluarga lainnya

 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

 Kebersihan dan kerapian ruangan :
 Penerangan :
 Sirkulasi udara :
 Keadaan kamar mandi dan WC :
 Pembuangan air kotor :
 Sumber air minum :
 Pembuangan sampah :
 Sumber pencemaran :
 Penataan halaman (kalau ada) :
 Privasi :
 Resiko injury :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

Format Pengkajian Khusus

MASALAH KESEHATAN KRONIS

Keluhan Kesehatan atau Gejala yang
Selalu Sering Jarang T.Pernah
No dirasakan klien dalam waktu 3 bulan
(3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi
Fungsi penglihatan
 Penglihatan kabur
A
 Mata berair
 Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
B  Pendengaran berkurang
 Telinga berdenging
Fungsi paru (pernapasan)
 Batuk lama disertai keringat malam
C
 Sesak napas
 Berdahak atau sputum
Fungsi jantung
 Jantung berdebar-debar
D
 Cepat lelah
 Nyeri dada
Fungsi pencernaan
 Mual/muntah
 Nyeri ulu hati
E
 Makan dan minum banyak (berlebihan)
 Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret atau sembelit)
Fungsi pendengaran
 Nyeri kaki saat berjalan
F
 Nyeri pinggang atau tulang belakang
 Nyeri persendian/bengkak
Fungsi persyarafan
 Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
G  Kehilangan rasa
 Gemetar/tremor
 Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
 Buang air kecil banyak
H  Sering buang air kecil pada malam hari
 Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih (ngompol)
Jumlah
Analisis hasil
Skor < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 INSTRUMENT FUNGSI KOGNITIF

Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

Petunjuk : Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien

Benar Salah
No Item Pertanyaan
(1) (0)

1 Jam berapa sekarang ?

2 Tahun berapa sekarang ?

3 Kapan bapak/ibu lahir ?

4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ?

5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang ?

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu

6
sekarang ?

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu ?

8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?

9 Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1

JUMLAH BENAR

Analisa Hasil :

Skor benar 8-10 : Tidak ada gangguan

Skor benar 0-7 : Ada gangguan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
5
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
9
alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapikan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
13
sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
17
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
 Poin 13-17 : Mandiri
 Poin 0-12 : Ketergantungan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 MODIFIKASI STATUS PSIKOLOGIS
(SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, 1983)
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir YA TIDAK
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?
4 Sering merasa bosan ?
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ?
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
10 Sering kali merasa tidak berdaya ?
11 Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
bermanfaat ?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ?
17 Merasa kurang bahagia ?
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
24 Kesal dengan hal yang sepele ?
25 Sering kali merasa ingin menangis ?
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?
27 Menikmati tidur ?
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial ?
29 Mudah mengambil keputusan ?
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

HASIL PENILAIAN & LOG BOOK
PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XV

KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2022

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 LEMBAR PENGESAHAN

LOGBOOK & HASIL PENILAIAN

TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN GERONTIK ANGKATAN
XV
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua penugasan yang
telah diberikan selama praktek di ……………………………..

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

 Ns. Rini Wahyuni Mohamad. S.Kep 1…………………………………

NIP.

 Hj. Saharu Potutu SE 2 …………………………………

NIP.

MENGETAHUI
KETUA PROGRAM STUDI NERS

Dr. Nasrun Pakaya, Ns, M.Kep

NIP 197611181996021002

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI ADALAH BENAR
DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK YANG TELAH SAYA DAPAT.

Nama Lengkap :

NIM :

Tempat/Tgl Lahir :

Asal Institusi :

Alamat/Tlp :

Gorontalo, Maret 2022

Tanda Tangan

……………………………………

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

SASARAN RENCANA METODE TARGET/ PARAF

BELAJAR / KEGIATAN (OBSERVASI/ WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 CATATAN KEHADIRAN

NO TANGGAL JAM PARAF

PRESEPTOR
DATANG PULANG
1

Gorontalo, Maret 2022

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Rini Wahyuni Mohamad. S.Kep) (Hj. Saharu Potutu. SE)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :
Dusun/RW/RT :

N TGL AKTIFITAS HASIL YANG KENDALA RENCANA PARAF

O DIPEROLEH KEGIATAN CI CT
SELANJUTNYA

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI BIMBINGAN TANDA TANGAN

TGL YANG DISUPERVISI CI CT

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :

ASKEP TANGGAL NAMA & PARAF PEMBIMBING KET

Preseptor Supervisor

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 TARGET KETERAMPILAN KLINIK

Target keterampilan klinik mengacu pada Standart Kompetensi Ners Di Indonesia Melaksanakan
Asuhan Keperawatan Gerontik minimal 2-3 kali dilakukan selama praktik (disesuaikan dengan kondisi
dilapangan)

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien :

 Lansia dengan demensia.
 Lansia dengan inkontinensia
 Lansia dengan immobilisasi
 Lansia dengan penyakit kronik
 Lansia sakaratul maut, kematian dan berduka (loss and griefing)
 Memberikan herbal remedies pada lansia
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan tidur
 Mempertahankan kebugaran pada lansia

SUB UNIT KOMPETENSI

Indikator Penilaian Terdiri Dari :

TARGET KEGIATAN KETERAMPILAN KLINIK 1 2 3 4 5 6 Dst.

 Melakukan Asuhan Keperawatan Lansia Dengan Demensia.
 Melakukan pengkajian (Pengukuran/Menanyakan/
wawancara)
 Riwayat psikososial, Depresi,
 SPMSQ (short portable mental status quesioner)
 MMSE (mini mental state examination)
 Apgar lansia
 Mengelompokan data kedalam tingkat:
 tidak ada gangguan
 gangguan ringan
 gangguan sedang
 Gangguan berat
 Menentukan intervensi khusus untuk lansia :
 Melakukan bimbingan rekreatif dengan:
 Menyiapkan acara (quis, puzzle, reminisance,
drama, humor)
 Menyediakan alat dan tempat.
 Melibatkan lansia dalam kegiatan.
 Membuat lansia merasa senang mengikuti.

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

  Melakukan bimbingan sosial dengan:
 Menentukan materi sesuai masalah yang terjadi di
lingkungan lansia.
 Memberikan penyuluhan.
 Melakukan kerja bakti bersama
 Melakukan bimbingan keterampilan dengan:
 Mengidentifikasi kemampuan berkarya lansia. Jenis
keterampilan berkarya ditentukan sesuai
kemampuan
 Menyediakan tempat serta perlengkapan
keterampilan
 Menjelaskan dan mendemonstrasikan cara-cara
mengerjakan keterampilan
 Memberikan kesempatan lansia untuk berkarya.
 Memberikan penghargaan pada lansia yang mampu
berkarya
 Melakuan bimbingan rohani dengan
 Melakukan sholat berjamaah.
 Mengaji Bersama
 Menghafal doa dan surat pendek.
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
inkontinensia
 Mengidentifikasi lansia mengalami inkontinensia.
 Mengidentifikasi gejala inkontinensia:
 Berkemih diluar kesadaran, pada waktu dan tempat yang
tidak tepat.
 Merasa terganggu kebersihan dan sosial
 Mengidentifikasi data:

 Inkontinensia stress
 Inkontinensia mendesak
 Inkontinensia reflek
 Inkontinensia fungsional
 Inkontinensia campuran
 Melakukan penatalaksanaan lansia dengan inkontinensia
(keagle exercise)
 Mengatur posisi:
 posisi duduk
 posisi terlentang
 posisi berdiri
 posisi jongkok

 Menjelaskan :
 prosedur keagle exercise
 cara keagle exercise
 mengajarkan lansia untuk mengkontraksikan dan
merilekskan otot-otot vagina dan rektum secara

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 bergantian. Frekuensi dilakukan 10 kali cepat dan
10 kali lambat
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
imobilisasi
 Mengidentifikasi tingkat kemandirian lansia
 Mengidentifikasi ADL
 Menggunakan “indeks katz”
 kemampuan mandi
 kemampuan BAB/BAK
 kemampuan berpakaian dan berhias
 kemampuan pergi ke kamar mandi
 kemampuan makan dan minum
 kemampuan berpindah
 Mengklasifikasikan tingkat ADL:
A: mandiri 6 aktivitas
B: mandiri 5 aktivitas
C: mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, 1 fungsi lain
E: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK
F: mandiri kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK,
berpindah dan 1 fungsi lain
G: tergantung 6 aktivitas
 Membantu memenuhi ADL lansia
 Membantu lansia mandi
 Membantu lansia BAB/BAK
 membantu lansia berpakaian dan berhias
 membantu lansia makan dan minim
 membantu lansia berpindah
 Melakukan pencegahan komplikasi imobilisasi
 Memberikan latihan ROM:
 Menyiapkan posisi lansia
 Melakukan ROM setiap persendian secara pasif
maupun aktif
 Melakukan perawatan kulit:
 membersihkan kulit menggunakan pembersih
yang lembut dan hindari penggunaan air panas
 menggunakan pelembab untuk kulit kering
 menggunakan underpad yang penyerapannya
baik dan permukaan cepat kering
 Mengatur posisi tidur lansia:
 mengatur posisi lansia minimal 2 jam sekali
 mempertahankan alas tidur bersih kering dan
tidak kusut
 menggunakan kasur busa, udara statis dan air
mengurangi tekanan atau menggunakan
penyokong
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia sakaratul maut,

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 kematian dn berduka (loss and griefing)
 Mengidentifikasi lansia mengalami sakarattul maut :
 Perubahan TTV
 tingkat kesadaran berubah
 fungsi tubuh menurun
 keadaan emosi
 Memenuhi kebutuhan fisik lansia yang mengalami sakaratul
maut
Membantu menjaga:
 kebersihan kulit
 kebersihan mulut
 kebersihan rambut
 kebersihan mata
Mengontrol nyeri :
 Mengajarkan distraksi
 memberikan analgesik per infus atau intramuskuler
Memberikan pernafasan:
 mengatur posisi head extension
 memberikan O2 melalui masker atau kanul dan
membersihkan mulut dan tenggorokan
Membantu perubahan sensori:
 sentuhan dan pegangan dieratkan
 bicara dengan jelas
 pencahayaan ruangan terang
 Memenuhi kebutuhan psikologis
Membantu bimbingan spiritual:
 membimbing lansia sesuai dengan agamanya
 mendampingi dan memberi dukungan psikologis
 Mengidentifikasi kematin lansia
Mengidentifikasi tanda kematian:

 pupil midriasis
 tidak menjawab rangsangan
 tidak ada tanda pernafasan atau gerakan
 hilangnya semua reflek dan kegiatan otak yang tampak
jelas
 Melakukan pemulasaraan jenasah
Melakukan perawatan jenasah:

 memandikan jenasah sesuai agama dan kepercayaan

 mengkafani/mengkremasi jenasah
 mensholati jenasah
 memakamkan jenasah
 Melakukan pendampingan lansia berduka
Mendampingi lansia berduka :

 mengembangkan realitas kehilangan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 membantu lansia menerima ekspresi dan afek laten
berduka
 mendampingi lansia mengatur aktivitas sehari-hari pasca
kehilangan
 memberikan semangat dan motivasi untuk membangun
hubungan/ relasi baru
 Memberikan herbal remedies pada lansia
 Mengidentifikasi jenis tanaman obat
Mengidentifikasi tanaman obat untuk lansia:
 Pegangan
 tapak liman
 sambung nyawa
 sambiloto
 temulawak
 brotowali
 ciplukan
 daun dewa
 mengkudu
Mengidentifikasi efek farmakologis tanaman obat:
 menguraikan efek farmakologis tanaman obat
 menguraikan efek samping tanaman obat

 Membuat ramuan obat tradisional

Memproses bahan tanaman obat sesuai dengan aturan:
 Merebus
 blender/jus
 Mengeringkan
 Memberikan ramuan obat tradisional
Memberikan ramuan obat tradisional sesuai:
 Indikasi
 tepat dosis
 sesuai jadwal pemberian
 Melakukan observasipemberian ramuan obat
Mengobservasi respon fisik:
 Keadaan fisik
 keluhan berkurang (nyeri berkurang, pusing
berkurang,dll)
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
gangguan tidur
6.1 Mengidentifikasi lansia mengalami gangguan tidur
Mengidentifikasi gangguan tidur:
 mata merah
 wajah kusut, tidak segar
 sering menguap
 tidak konsentrasi
 Menentukan intervensi untuk memenuhi kebutuhan tidur
lansia
Melakukan terapi sirep:

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

  ruangan dipersiapkan
 mengatur posisi lansia
 melakukan tes sugestivitas
 melakukan induksi
 melakukan deepening
 memberikan symbol
 melakukan terminasi
 menidurkan lansia di tempat tidur
Melakukan teknik meditasi:
 menyiapkan lingkungan
 menyiapkan kondisi fisik dan psikologis lansia
 mengatur posisi lansia
 menyiapkan media
 mempusatkan perhatian lansia pada salah satu titik
 Melakukan evaluasi tidur terpenuhi
Mengobservasi respon fisik:
 bangun tidur lansia merasa segar
 mata tidak merah
 tidak sering menguap
 mampu berkonsentrasi

 Mempertahankan kebugaran pada lansia

Melakukan terapi fisik pada lansia
 Melakukan pemanasan:
 gerakkan lemaskan semua sendi dan peregangan
 durasi antara 5-10 menit
 Melakukan latihan inti:
 ayunkan lengan
 kecepatan disesuaikan agar dapat dibicarakan dengan
teman latihan
 awali sekitar 10 menit, tingkatkan bertahap sampai 30
menit
 kecepatan diturunkan pada keadaan terlalu panas,
lembab atau dingin
 Melakukan pendinginan:
 lambatkan kecepatan gerakan
 lakukan nafas dalam

KETERANGAN:
1= Pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.
2= Pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.
3= kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.
4= kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajar ke yang lain.

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KASUS KELOLAAN I

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik: ………………………………………………………
Bobot : 25 %
Aspek Yang Dinilai

 Pengkajian :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Pengumpulan data
2 Analisa data
3 Masalah
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masala

2 Tujuan

3 Rencana keperawatan

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 ---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
 Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas tindakan

2 Objektif

3 Tepat

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Reassesment
2 Interpretasi

3 Planning

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )

Total Nilai :

Nilai Akhir : I + II + III + IV + V

------------------------- X 25 % =
Jumlah Aspek (5)

Gorontalo, Maret 2022

Pembimbing Klinik

Hj. Saharu Potutu. SE

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : 20%
Aspek Yang Dinilai
 Persiapan 35 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan

2 Kemampuan mempersiapkan pasien

3 Kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 35 % =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Pelaksanaan 40%
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi

2 Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standar

3 Kemampuan menjaga privasi klien dan teknik aseptik

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 40 % =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Hasil akhir 25 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan dan
respons klien)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai X 25 % =

Total Nilai :
Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 20 % =

Gorontalo, Maret 2022

Pembimbing Klinik

Hj. Saharu Potutu. SE

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 EVALUASI MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
PENYULUHAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 15 % )
 Persiapan 30 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Identifikasi masalah

2 Membuat SAP

3 Menggunakan metode

4 Menggunakan media

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

 Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
2 Menjelaskan penjelasan dan tujuan

3 Cara penyempaian

4 Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah

dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga

6 Asertif selama penyuluhan

7 Mampu membangkitkan minat dan motivasi peserta

penyuluhan
8 Tidak kaku / luwes

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 50 % =
Jumlah Aspek ( 8 )

 Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi
2 Mengerti isi penyuluhan

3 Memiliki motivasi untuk melaksanakan

4 Peserta dan pemateri mengajukan pertanyaan sesuai

materi penyuluhan
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 20 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

Total Nilai :

Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 15 % =

Gorontalo, Maret 2022

Pembimbing Klinik

Hj. Saharu Potutu. SE

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik: ………………………………………………………

Aspek Yang Dinilai

 KOMUNIKASI.
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menciptakan interaski dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
2 Menggunakan komuniksai verbal yang efektif

3 Melakukan dokumentasi secara benar

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- =
Jumlah Aspek (3 )

 KETRAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
2 Melakukan tindakan yang sudah direncanakan

3 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi

4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan

5 Menggunakan alat secara tepat guna

Jumlah

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek (5 )

 PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menampilkan sikap baik dan sopan

2 Melaksanakan kontrak dengan pasien

3 Mengambil inisiatif delam situsai belajar

4 Menunjukan sikap selalu tepat waktu

5 Bekerja sama dan berpasipasi dalam kegiatan ruangan

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- =
Jumlah Aspek (5 )

Nilai Akhir : I + II + III

--------------- =
Jumlah Aspek (3)

Gorontalo, Maret 2022

Pembimbing Klinik

Hj. Saharu Potutu. SE

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 EVALUASI AKHIR PRAKTIK (UJIAN PRAKTIK)
KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI (KLINIK) KEPERAWATAN

Nama Mahasiwa : …………………………………………. L/P *)

Tanggal Ujian : ………………………………………….
Tempat Ujian : ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus : …………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………….
Aspek Yang Dinilai BOBOT 20 %

 Proses Keperawatan
 Pengkajian
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Ketepatan data
2 Kelengkapan data

3 Relevansi dan nyata

4 Analisa dan sintesa

5 Perumusan diagnosa keperawatan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 5 )

 Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )

 Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 1 Prioritas masalah
2 Tujuan

3 Kriteria keberhasilan

4 Rencana tindakan dan rasional

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
-------------------- =
Jumlah Aspek (4 )

 Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prosedur keperawatan
2 Menciptakan lingkungan terapeutik

3 Pendidikan keperawatan

4 Kolaborasi

5 Interaksi klien

6 Perilaku & penampilan professional

7 Advokasi

8 Ketepatan pelaksanaan tindakan

9 Menilai respon klien kembali

10 Dokumentasi keperawatan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
----------------------- =
Jumlah Aspek ( 10 )

 Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kesesuaian kriteria keberhasilan

2 Penilaian secara obyektif

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 3 Pengamatan perubahan

4 Pengambilan keputusan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 4 )

Jumlah Nilai (A+B+C+D+E)

----------------------- =
Jumlah Aspek ( 4 )

 Responsi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengetahuan gangguan system

2 Rencana keperawatan

3 Tindakan keperawatan

4 Prosedur

5 Pendidikan keperawatan

6 Kolaborasi

7 Studi obat

8 Proses keperawatan

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- =
Jumlah Aspek (8 )

Jumlah Nilai Akhir (I + II) X 20 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 …………………………………

EVALUASI MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 10 % )
 Persiapan 30 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Identifikasi masalah
2 Membuat Proposal

3 Menggunakan metode

4 Menggunakan media

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

 Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
2 Menjelaskan penjelasan dan tujuan

3 Cara penyempaian

4 Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah

dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga

6 Asertif selama Terapi

7 Mampu membangkitkan minat dan motivasi peserta

terapi
8 Tidak kaku / luwes

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

 Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 50 % =
Jumlah Aspek ( 8 )
 Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi
2 Mengerti isi tekhnis terapi

3 Memiliki motivasi untuk melaksanakan

4 Peserta mengajukan pertanyaan sesuai kebutuhan lansia

selama terapi
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 20 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

Total Nilai :

Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 10 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

Akumulasi penilaian Preceptor Akademik

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KET.

PRECEPTOR
AKADEMIK

1. Laporan Pendahuluan dan

Laporan asuhan keperawatan kasus kelolaan

Askep 1 (Kelolaan Kasus sederhana bersama)

Askep 2 (Kelolaan Kasus sederhana bersama)

Askep 3 (Kelolaan Kasus kompleks mandiri)

2. Keterampilan Klinik/Kinerja Profesionalitas Individu

dan Buku Harian Mahasiswa

3. Penyuluhan Kesehatan kelompok

4. Terapi Aktifitas Kelompok

 Proposal
 Laporan Evaluasi
5. Ujian Prosedural/Praktek Klinik (Ujian Stase)

6. Analisis Jurnal

7. Penilaian Sikap/Perilaku

Total nilai

Mengetahui
Preceptor Akademik

Ns. Rini Wahyuni Mohamad. S.Kep

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG

Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik - Prodi Ners UNG