KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
Identitas diri klien
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnose medis : (bila ada)
Alamat :
Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No.telpon :
Hubungan dengan klien:
Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan:
Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keangotaan organisasi:
Lain-lain :
Riwayat keluarga
Saudara kandung
Nama :
Umur :
Keadaan saat ini :
Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama :
Umur :
Penyebab kematian :
POLA KEBIASAAN SETIAP HARI
Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan berhubungan dengan makanan :
Eliminasi
BAK :
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK malam hari :
Keluhan yang berhubungan BAK :
BAB :
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan berhubungan BAB :
Pengalaman memakai obat pencahar/laxantif :
Personal hygiene
Mandi
Ferkuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
Memeriksakan gigi ke klinik :
Cuci rambut
Frekuensi :
penggunaan sampo) :
Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan cuci tangan :
Istirahat dan tidur
Lama tidur malam :
Lama tidur siang :
Keluhan berhubungan dengan tidur :
Kebiasaan mengisi waktu luang
(olahraga, nonton tv, berkebun/memasak, lain-lain)
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
Merokok :
Minuman keras :
Ketergantungan obat :
Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan :
Lama waktu kegiatan :
STATUS KESEHATAN
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Gejala yang dirasakan :
Factor pencetus :
Timbul keluhan :
Waktu mulai timbulnya keluhan :
Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan :
Pergi kebidan atau perawat :
Mengonsumsi obat sendiri :
Mengonsumsi obat tradisional :
Lain-lain :
Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita :
Riwayat alergi :
Riwayat kecelakaan yang dialami :
Riwayat dirawat di RS :
Riwayat pemakaian obat :
Pengkajian/pemeriksaan fisik
Keadaan umum
(kesadaran, TTV, penampilan umum) :
Berat badan/tinggi badan :
Rambut (inspeksi dan palpasi)
Jenis rambut :
Warna rambut :
Kebersihan rambut/kulit kepala :
Mata
Fungsi penglihatan :
Palpebra :
Ukuran pupil :
Konjungtiva :
Lensa/iris :
Oedema palpebra :
Pupil :
Reflex cahaya :
Telinga
Fungsi pendengaran :
Fungsi keseimbangan :
Kebersihan :
Daun telinga :
Mastoid :
Secret :
Warna secret :
Mulut, gigi,dan bibir
Membrane mukosa :
Kebersihan mulut :
Keadaan gigi :
Tanda radang (bibir, gusi, lidah) :
Kesulitan menelan :
Dada
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
Abdomen
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
Kulit
Warna kulit
(sianosis, ikterus, pucat, eritema dll) :
Kelembapan :
Turgor kulit :
Edema :
Ekstremitas atas dan bawah :
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Benar Salah
No Item Pertanyaan
(1) (0)
JUMLAH BENAR
Analisa Hasil :
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
5
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
9
alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapikan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
13
sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
17
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
Poin 13-17 : Mandiri
Poin 0-12 : Ketergantungan
MODIFIKASI STATUS PSIKOLOGIS
(SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, 1983)
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir YA TIDAK
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?
4 Sering merasa bosan ?
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ?
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
10 Sering kali merasa tidak berdaya ?
11 Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
bermanfaat ?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ?
17 Merasa kurang bahagia ?
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
24 Kesal dengan hal yang sepele ?
25 Sering kali merasa ingin menangis ?
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?
27 Menikmati tidur ?
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial ?
29 Mudah mengambil keputusan ?
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal
LEMBAR PENGESAHAN
Nama :
Nim :
Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua penugasan yang
telah diberikan selama praktek di ……………………………..
Hari :
Tanggal :
PEMBIMBING :
NIP.
NIP.
MENGETAHUI
(…………………………………………)
SURAT PERNYATAAN
SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI ADALAH BENAR
DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK YANG TELAH SAYA DAPAT.
Nama Lengkap :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Asal Institusi :
Alamat/Tlp :
Tanggal : ………………………..
Tanda Tangan
………………………………………
NB ; Dilengkapi Materai 6000
KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
CATATAN KEHADIRAN
JAM
NO TANGGAL PARAF
DATANG PULANG PRESEPTOR
1
10
Dst.
MENGETAHUI
(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :
Dusun/RW/RT :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :
CATATAN :
(bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
Lampiran 8 : Target Keterampilan Klinik
Target keterampilan klinik mengacu pada Standart Kompetensi Ners Di Indonesia Melaksanakan Asuhan
Keperawatan Gerontik minimal 2-3 kali dilakukan selama praktik (disesuaikan dengan kondisi
dilapangan)
Inkontinensia stress
Inkontinensia mendesak
Inkontinensia reflek
Inkontinensia fungsional
Inkontinensia campuran
Melakukan penatalaksanaan lansia dengan inkontinensia
(keagle exercise)
Mengatur posisi:
posisi duduk
posisi terlentang
posisi berdiri
posisi jongkok
Menjelaskan :
prosedur keagle exercise
cara keagle exercise
mengajarkan lansia untuk mengkontraksikan dan
merilekskan otot-otot vagina dan rektum secara
bergantian. Frekuensi dilakukan 10 kali cepat dan
10 kali lambat
Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
imobilisasi
Mengidentifikasi tingkat kemandirian lansia
Mengidentifikasi ADL
Menggunakan “indeks katz”
kemampuan mandi
kemampuan BAB/BAK
kemampuan berpakaian dan berhias
kemampuan pergi ke kamar mandi
kemampuan makan dan minum
kemampuan berpindah
Mengklasifikasikan tingkat ADL:
A: mandiri 6 aktivitas
B: mandiri 5 aktivitas
C: mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, 1 fungsi lain
E: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK
F: mandiri kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK,
berpindah dan 1 fungsi lain
G: tergantung 6 aktivitas
Membantu memenuhi ADL lansia
Membantu lansia mandi
Membantu lansia BAB/BAK
membantu lansia berpakaian dan berhias
membantu lansia makan dan minim
membantu lansia berpindah
Melakukan pencegahan komplikasi imobilisasi
Memberikan latihan ROM:
Menyiapkan posisi lansia
Melakukan ROM setiap persendian secara pasif
maupun aktif
Melakukan perawatan kulit:
membersihkan kulit menggunakan pembersih
yang lembut dan hindari penggunaan air panas
menggunakan pelembab untuk kulit kering
menggunakan underpad yang penyerapannya
baik dan permukaan cepat kering
Mengatur posisi tidur lansia:
mengatur posisi lansia minimal 2 jam sekali
mempertahankan alas tidur bersih kering dan
tidak kusut
menggunakan kasur busa, udara statis dan air
mengurangi tekanan atau menggunakan
penyokong
Melakukan asuhan keperawatan pada lansia sakaratul maut,
kematian dn berduka (loss and griefing)
Mengidentifikasi lansia mengalami sakarattul maut :
Perubahan TTV
tingkat kesadaran berubah
fungsi tubuh menurun
keadaan emosi
Memenuhi kebutuhan fisik lansia yang mengalami sakaratul
maut
Membantu menjaga:
kebersihan kulit
kebersihan mulut
kebersihan rambut
kebersihan mata
Mengontrol nyeri :
Mengajarkan distraksi
memberikan analgesik per infus atau intramuskuler
Memberikan pernafasan:
mengatur posisi head extension
memberikan O2 melalui masker atau kanul dan
membersihkan mulut dan tenggorokan
Membantu perubahan sensori:
sentuhan dan pegangan dieratkan
bicara dengan jelas
pencahayaan ruangan terang
Memenuhi kebutuhan psikologis
Membantu bimbingan spiritual:
membimbing lansia sesuai dengan agamanya
mendampingi dan memberi dukungan psikologis
Mengidentifikasi kematin lansia
Mengidentifikasi tanda kematian:
pupil midriasis
tidak menjawab rangsangan
tidak ada tanda pernafasan atau gerakan
hilangnya semua reflek dan kegiatan otak yang tampak
jelas
Melakukan pemulasaraan jenasah
Melakukan perawatan jenasah:
KETERANGAN:
1= Pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.
2= Pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.
3= kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.
4= kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajar ke yang lain.
EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pengkajian :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengumpulan data
2 Analisa data
3 Masalah
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masala
2 Tujuan
3 Rencana keperawatan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas tindakan
2 Objektif
3 Tepat
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Reassesment
2 Interpretasi
3 Planning
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Jumlah
Pelaksanaan 40%
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi
Jumlah
Hasil akhir 25 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
EVALUASI AKHIR PRAKTIK (UJIAN PRAKTIK)
KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI (KLINIK) KEPERAWATAN
Proses Keperawatan
Pengkajian
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Ketepatan data
2 Kelengkapan data
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 5 )
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masalah
2 Tujuan
3 Kriteria keberhasilan
4 Rencana tindakan dan rasional
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
-------------------- =
Jumlah Aspek (4 )
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prosedur keperawatan
3 Pendidikan keperawatan
4 Kolaborasi
5 Interaksi klien
7 Advokasi
10 Dokumentasi keperawatan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
----------------------- =
Jumlah Aspek ( 10 )
Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kesesuaian kriteria keberhasilan
3 Pengamatan perubahan
4 Pengambilan keputusan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 4 )
Responsi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengetahuan gangguan sistem
2 Rencana keperawatan
3 Tindakan keperawatan
4 Prosedur
5 Pendidikan keperawatan
6 Kolaborasi
7 Studi obat
8 Proses keperawatan
Jumlah
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
2 Membuat Proposal
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
2 Membuat SAP
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Jumlah
KETRAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Jumlah
PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menampilkan sikap baik dan sopan
2 Melaksanakan kontrak dengan pasien
Jumlah
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
6. Analisis Jurnal
7. Penilaian Sikap/Perilaku
Total nilai
Mengetahui
Preceptor Akademik
…………………………………