SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum Icang Empi
menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Icang Empi yang bertempat tinggal
terakhir yaitu di Kp. Kendal Rt 001 Rw 001 Kelurahan Sindang Panon Kecamatan Sindang Jaya
Kabupaten Tangerang Banten. Pada tanggal 9 Mei 1998 Telah meninggal dunia di Kp. Kendal dari
satu perkawinan yaitu dengan istri Murhati, Telah dilahirkan dan kini masih hidup lima orang
anak, yakni :

1. Asman Bin Icang Empi

2. Isan Bin Icang Empi
3. Adih Bin Icang Empi
4. Nurdin Bin Icang Empi
5. Maryono Bin Icang Empi

Demikian kami dari lima orang anak tersebut adalah benar-benar ahli waris dari mendiang Icang
Empi dan tidak ada ahli waris lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran surat ini.

Sindang Jaya, 29 November 2018

SAKSI AHLI WARIS ICANG EMPI

1. ASMAN (____________)
JAIN

2. ISAN (____________)

3. ADIH (____________)

4. NURDIN (____________)

5. MARYONO (____________)
 SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum Icang menerangkan
dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Icang yang bertempat tinggal terakhir yaitu di Kp.
Kendal Rt 001 Rw 001 Kelurahan Sindang Panon Kecamatan Sindang Jaya Kabupaten Tangerang
Banten. Pada tanggal 9 Mei 1998 Telah meninggal dunia di Kp. Kendal dari satu perkawinan
yaitu dengan istri Murhati, Telah dilahirkan dan kini masih hidup lima orang anak, yakni :

1. Asman Bin Icang

2. Isan Bin Icang
3. Adih Bin Icang
4. Nurdin Bin Icang
5. Maryono Bin Icang

Demikian kami dari lima orang anak tersebut adalah benar-benar ahli waris dari mendiang Icang
dan tidak ada ahli waris lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
surat ini.

Sindang Jaya, 29 November 2018

SAKSI AHLI WARIS ICANG

1. ASMAN (____________)
JAIN

2. ISAN (____________)

3. ADIH (____________)

4. NURDIN (____________)

5. MARYONO (____________)