SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli-waris dari Almarhum: AFIF menerangkan
dengan sebenarnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah AFIF bertempat
tinggal terakhir di Jl. Mesjid 17 A, RT.001 RW.004, Kelurahan Gunung Parang, Kec. Cikole,
Sukabumi Jawa Barat, telah meninggal dunia pada tanggal ….. tahun … berdasarkan Kutipan
Akte Kematian No …………

1. Berdasarkan pengakuan dan pernyataan para ahli waris semasa hidupnya Almarhum AFIF
menikah 1 (satu) kali dengan seorang Perempuan/ Istrinya yang bernama SAYEM pada
tanggal 19 Desember 1990, berdasarkan Akte Nikah No. ...... , dari perkawinan Almahum Afif
dan SAYEM telah dilahirkan 4 (empat) orang anak, yakni :
a. SARIFA NURUL MUHLISA Perempuan, Lahir di Jakarta, 02 Desember 1990
b. MUHAMMAD SALMAN AFIRA Laki – Laki Lahir di Sukabumi, 26 November 1991
c. ASFARINA RAHMARANI Perempuan Lahir di Sukabumi, 02 Desember 1992
d. MARIAH FITRIANA Perempuan Lahir di Sukabumi, 22 Maret 1994

2. Demikian, kami seorang Isteri dan 4 (empat) orang anak tersebut diatas adalah ahli-waris
yang sah dari Almarhum AFIF.

3. Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sekaligus bertanggung jawab atas
kebenarannya. Apabila dikemudian hari terdapat ahli waris yang tidak tercantum atau
tersebut didalam surat keterangan waris ini, maka kami siap dituntut secara hukum dan
tidak melibatkan Pejabat Pemerintah dan para saksi.

Jakarta, 14 Maret 2024

Ahli Waris,

a. SAYEM (Istri) .............................................

b. SARIFA NURUL MUHLISA (Anak) .............................................

c. MUHAMMAD SALMAN AFIRA (Anak) .............................................

d. ASFARINA RAHMARANI (Anak) .............................................

e. MARIAH FITRIANA (Anak) .............................................

Saksi:

1. ________________________________ 2. ________________________________ 3. _____________________________

NIK: NIK: NIK:

Mengetahui,
RT. 001 RW. 004 RW. 004 Kelurahan Gunung Parang Kec. Cikole

Halaman 1 dari 2
___________________________________________________ _______________________________________________________

Nomor: Nomor:
Tanggal: Tanggal:
Telah tercatat didalam buku register kami Telah tercatat didalam buku register kami
CAMAT KECAMATAN CIKOLE LURAH KELURAHAN GUNUNG PARANG

_____________________________________________________ ____________________________________________________

Halaman 2 dari 2