BUKU KIA

BAGIAN IBU
Nomor Reg : ........................................................... Nomor Urut :................................................................

Menerima buku KIA

Tanggal :..................................................................................................................

Nama tempat pelayanan : ...........................................................................................................

A. Identitas Keluarga

Nama Ibu : ...........................................................................................................................

Tanggal Lahir : .................................................Umur : ..............................................................

Agama : ...........................................................................................................................

Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi?Perguruan Tinggi *

 Pekerjaan : ............................................................................................................................

Nama Suami : ...........................................................................................................................

Tanggal Lahir : ................................................Umur :................................................................

Agama :............................................................................................................................

Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi?Perguruan Tinggi *

Pekerjaan : ............................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Kecamatan :......................................................................................................................

Kabupaten /Kota : .....................................................................................................................

No. Telpon : ......................................................................................................................

*Lingkari yang sesuai

Catatan Pelayanan Kesehatan Ibu (diisi oleh petugas kesehatan)

Ibu Hamil

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal : .....................................

 Hari Taksiran Persalinan (HTP), tanggal : ............................................

Lingkar Lengan Atas : ..................cm Tinggi Badan :..........cm

Penggunaaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini :

............................................................................................................

Riwayat penyakit yang diderita ibu :

............................................................................................................

Hamil ke : ....... Jumlah persalinan : ....... Jumlah keguguran :...........

Jumlah anak hidup :............ Jumlah lahir mati :.................................

Jumlah anak lahir kurang bulan : .........................anak

Jarak kelahiran ini dengan persalinan terakhir : ...............................

Penolong persalinan terakhir : ..........................................................

Cra persalinan terakhir **. ( ) Spontan/Normal ( ) Tindakan : ..........

** Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

Tg Kel TD BB UK TFU Letjan D Lab Pem Tin N Ket

l. sekrg (mm (Kg) (mgg) (cm) Kep/Su/L J khus d as
Hg) i J us ih
at
Rencana Persalinan pada Kehamilan Sekarang
(Berdasarkan SKOR POEDJI ROCHJATI )

Ibu hamil dfengan SKOR 6 atau lebih, dianjurkan bersalin dengan

tenaga Kesehatan :

A. Keadaan Ibu Hamil

KU Ibu hamil Tanggal Periksa

Skor

Skor awal ibu hamil 2 2 2 2 2 2 2

1. Hamil pertama terlalu muda/tua 4

(≤ 16 th atau ≥ 35 th)

2. Hamil prtama terllu lmbat (≥4th) 4

3. Anak terkecil 10 th atau lebih 4

4. Anak terkecil ≤ 2 th 4

5. Punya anak 4 atau lebih 4

6. Hamil pada umur >35 th 4

7. Tinggi badan <145 cm 4

8. Pernah gagal hamil 4

9. Pernah melahirkan dgn tindakan 4

10. Pernah operasi sesar 8

SUB TOTAL A

B. Kondisi Ibu hamil

11. Penyakit pada ibu

a. Kurang darah 4

b. Payah jantung 4

c.Tuberkolusa paru 4

d.Kencing manis 4

e. malaria 4

f. penyakit kronis lain 4

12. Bengkak pada muka/tungkai 4

13. Kelainan letak janin 8

14. Hamil kembar 2 atau lebih 4

15. Hamil kembar air 4

16. Bayi mati dalam kandungan 4

17. Kehamilan lebih bulan 4

18. Perdarahan pada waktu hamil 8

19. Kejang-kejang pada hamil 7 bulan 8

SUB TOTAL B

SKOR INU ( Sub total A + B )

PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN/AMAN – RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN DENGAN

RESIKO

JML. KEL. PERAWA RUJU TEMPAT PE RUJUKAN

SKOR RESIKO TAN KAN NO
RO RT RT
 LO B W L
NG

2 KRR BIDAN BPS BIDAN

6-10 KRT BIDAN PUSK BIDAN

DOKTER /RS DOKTER

≥ 12 KRST DOKTER RS DOKTER

Pengukuran telapak kaki menurut SOEDARTO dengan

`perbandingan TFU

46
T
i
n
45
g
g 44
i
43
F
u 42
n
d 41
u
s

U
t
e
 40

39

38

37

36

35

34

33

32

31

30

19,5 20 20,5 21 21,5 22 22,5 23 23,5 24

Panjang Telapak Kaki Kanan (cm)

Pengukuran Fundus dan Telapak Kaki Kanan

Pengukuran dilakukan pada ibu hamil aterm (≥ 38 minggu),

janin tunggal, presentasi kepala tanpakelainan yang
berpengaruh terhadap pengukuran misalnya hidrosefalus
(Kepala Busung), Plasenta Previa dll.

Pengukuran tinggi fundus

Ibu hamil dalam keadaan berbaring

Kandung kemih dikosongkan

Alat ukur : pita pengukur (meteran)

 Cara pengukuran : dari simfisis sampai puncak fundus
uteri

Hasil : di plot pada sumbu “tinggi fundus

uteri(f.u)”

Pengukuran telapak kaki kanan terpanjang

Ibu hamil dalam keadaan berdiri tanpa alas kaki

Alat Ukur : pita pengukur (meteran)

Cara pengukuran : dari tumit sampai ujung jari kaki

 Perpotongan proyeksi kedua pengukuran pada grafik akan

jatuh pada salah satu daerah

 Untuk menentukan terjadinya disproporsi sefalopelvik

 Tempat persalinan

Interpretasi Hasil Pengukuran

Daerah titik Kemungkinan Tempat

perpotongan kedua disproporsi Persalinan
sumbu sefalopelvik

Daerah Merah ++++ Rumah sakit

( 90 % )

Daerah Kuning +++ Rumah sakit

( 50 %)

Daerah hijua muda ++ Rumah dgn

pengawasan
(3%)
 PKM, RS

Daerah hijau tua + Rumah, PKM, RS

(1%)

Simfisis : Tepi Atas dari Tulang kemaluan

Fundus : Batas Atas dinding Rahim

Ibu Bersalin

Tanggal persalinan : ...................................... Pukul : ..................*

Umur Kehamilan : ..................................... minggu

Penolong persalinan :

Dokter/Bidan/dukun bayi/lain – lain ................................ *

Nama/Alamat penolong :.................................................. *

Tempat persalinan :

Rumah bidan/Rumah sakit/Klinik

Bersalin/Puskesmas/Polindes/Rumah sendiri/Lain-lain.................. *

Cara Persalinan :

Normal/Tindakan ............................................................. *

Keadaan Ibu :
Sehat/sakit/Meninggal *

Kelainan pada ibu setelah melahirkan :

Perdarahan /Demam/Kejang/Lokia berbau/Lain-

lain................................................................................................*

*lingkari yang sesuai

RUJUKAN

Tanggal/Bulan/Tahun : ............../........../......... Pukul :...............

Dirujuk ke : ...............................................................

Tindakan Sementara : ...............................................................

...............................................................

Yang merujuk :

.....................................

UMPAN BALIK RUJUKAN

Diagnosis : ...................................................................

Tindakan : ...................................................................

Anjuran : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

Penerima rujukan

........................................
Ibu Nifas

Tg/pkl Ana TD Nadi Nafas Suhu Kont Perdar Lokia

mne (mmHg) (/menit) (°C) raksi ahan
(/menit)
sis rahi
m

BAB BAK Menyusui Dini Tindakan Nasihat Keterangan

 Kesimpulan Ahir Nifas

Keadaan Ibu **

[ ] Sehat [ ] Sakit [ ] Meninggal

Keadaan Bayi **

[ ] Sehat [ ] Sakit [ ] meninggal

** Beri tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Pelayanan KB Ibu Nifas

Tgl/bln/thn

Tempat

Jenis
kontrasepsi

Keterangan Lahir
No. Register kelahiran desa :......................../.......................

Menerangkan bahwa pada hari .................................................,

Tanggal .......................................................................................,

telah lahir seorang bayi : Laki-laki/ Perempuan

dirumah/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit

......................................................................, yang diberi nama :

.........................................................................................................................

Berat badan : ............gram, dan Panjang badan : .....................cm

Nama Ibu : ............................ Umur : ................... tahun

Nama Ayah : ............................ Umur : ................... tahun

Alamat : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................
Kab/Kota : .................................................................................

.............. tgl ...........

Saksi II Penolong Persalinan

* *

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

**

* Tanda tangan/Cap jempol & Nama lengkap

** Tanda tangan/ Nama lengkap dan stempel Desa/kelurahan

( Lembar untuk : Penolong persalinan untuk diteruskan ke Puskesmas )

BAGIAN ANAK
A. Identitas Anak

No. Register : ........................... No. Urut .......................

Anak : .................................................................

Nama Anak : .................................................................

Tanggal Lahir : .................................................................

Berat lahir : .................................................................

Panjang Badan : .................................................................

Lingkar Kepala : .................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*

*Lingkari yang sesuai

Keadaan bayi saat lahir **

[ ] Segera Menangis [ ] Menangis [ ] Tidak Menangis

Beberapa saat

[ ] Seluruh Tubuh [ ] Anggota Gerak [ ] Seluruh Tubuh

Kemerahan Biru Biru

Kapan pemberian ASI pertama ** :

[ ] Dalam 30 menit [ ] .....................................................

(Tulisan dengan jelas)

Keterangan Lahir No.............................................................

** Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

Catatan Pelayanan Kesehatan Anak ( Diisi oleh petugas

kesehatan )

Pemeriksaan Bayi Baru Lahir ( Kurang dari 1 bulan )

JENIS PEMERIKSAAN KN 1 KN 2

Tgl : Tgl : Tgl :

Memeriksa kemungkinan kejang

Memeriksa gangguan nafas

Memeriksa hipotermi

Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

Memeriksa ikterus

Memeriksa kemungkinan gangguan

saluran cerna

Memeriksa adanya diare

Memeriksa masalah pemberian ASI atau

berat badan rendah

Memeriksa keluhan lain :

..............................................................

..............................................................

Tindakan ( Terapi/Rujukan/Umpan Balik )

Pemberian Vit K1

Pemberian Imunisasi

Jenis Imunisasi Tanggal diberikan Imunisasi

Hepatitis B
BCG

DPT Hb Kombo

Polio

Campak

Lain – lain :

Lain – lain

Pemberian Vitamin A

Bulan Tahun Pemberian

20...... 20..... 20..... 20..... 20.....

Februari

Agustus

Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia

Anjuran Pemberian Rangsangan Perkembangan dan Nasihat

Pemberian Makan

Umur Anjuran Pemberian Nasihat Pemberian

Rangsangan Makanan Oleh
Perkembangan Oleh
Petugas
Petugas
 Tanggal

0-30 hari

1-6 bulan

6-12 bulan

1-2 tahun

2-3 tahun

3-5 tahun

Keterangan :
Tulis tanggal pada kolom tanggal jika melakukan Anjuran pemberian Rangsangn
Perkembangan dan Nasihat Pemberian Makan

Catatan penyakit dan Masalah Perkembangan

Tanggal Penyakit/Masalah Tindakan/Rujukan/Umpan Balik Keterangan

( Nama pemeriksa,
Tempat Pelayanan,
Paraf )
HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN, TEST DAYA LIHAT DAN TEST DAYA DENGAR, SERTA MENTAL
EMOSIONAL

Tgl UMUR KPSP TDL TDD MENTAL KETERANGAN

EMOSIONAL
 PENCATATAN DAN PELAPORAN IMUNISASI DASAR LENGKAP
Tanggal Lahir : ...../...../..... Nama Anak : ........ Nama Orang Tua :......

Umur (bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 **12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi

HB (0-7hari)

BCG

Polio 1
 DPT/HB-1

*Polio 2

*DPT/HB -2

*Polio 3

DPT/HB-3

*Polio 4

DPT/HB-4

Keterangan
T vaksin Tanggal Pemberian

a
n
 V Vaksin Tanggal pemberian
a
k
s
i
n

l
a
i
n

Keterangan

Jadwal tepat pemberian waktu yang masih diperbolehkan waktu yang tidak

imunisasi dasar lengkap untuk pemberian imunisasi dasar lengkap dianjurkan pemberian

imunisasi dasar lengkap

*) jarak antara (interval) pemberian vaksin DPT/HB minimal 4 minggu (1 bulan) demikian juga untuk pemberian
vaksin POLIO

**) Anak di atas 1 tahun (12 bulan) yang belum lengkap imunisasinya harus tetap di berikan imunisasi dasar
lengkap.

Sakit ringan seperti batuk pilek, diare dan sakit kulit bukan halangan untuk imunisasi.