LAPORAN MTBS TINGKAT PUSKESMAS

BULAN / TAHUN :
DESA / PUSTU / POLINDES :

NO KLASIFIKASI
A MTBS
1 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
2 ADA BAHAYA UMUM
BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS:
3 PNEUMONIA BERAT ATAU PENYAKIT SANGAT BARAT
4 PNEUMONIA
5 BATUK : BUKAN PNEUMONIA
TOTAL BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS
DIARE :
DEHIDRASI :
6 DIARE DEHIDRASI BERAT
7 DIARE DEHIDRASI RINGAN / SEDANG
8 DIARE TANPA DEHIDRASI
TOTAL DEHIDRASI
DIARE 14 HARI ATAU LEBIH
9 DIARE PERSISTEN BERAT
10 DIARE PERSISTEN
TOTAL DIARE 14 HARI ATAU LEBIH
11 ADA DARAH DALAM TINJA ( DISENTRI )
TOTAL DIARE
DEMAM
RESIKO TINGGI MALARIA
12 PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM
13 MALARIA
14 DEMAM : MUNGKIN BUKAN MALARIA
TOTAL RESIKO TINGGI MALARIA
RESIKO RENDAH MALARIA :
15 PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM
16 MALARIA
17 DEMAM : MUNGKIN BUKAN MALARIA
TOTAL RESIKO RENDAH MALARIA
TANPA RESIKO MALARIA :
18 PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM
19 DEMAM :BUKAN MALARIA
TOTAL RESIKO MALARIA
CAMPAK :
20 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI BERAT
21 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI PADA MATA DAN/ATAU MULUT
22 CAMPAK
TOTAL CAMPAK
DEMAM BERDARAH DENGUE :
23 DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD )
24 MUNGKIN DBD
25 DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD
TOTAL DEMAM BERDARAH DENGUE
TOTAL DEMAM :
TELINGA
26 MASTOIDITIS
27 INFEKSI TELINGA AKUT
28 INFEKSI TELINGA KRONIS
TOTAL MASALAH TELINGA
STATUS GIZI :
29 SANGAT KURUS DAN/ATAU EDEMA
30 KURUS
TOTAL STATUS GIZI
ANEMIA
31 ANEMIA BERAT
32 ANEMIA
TOTAL ANEMIA
TOTAL MTBS
B MTBM
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERATATAU INFEKSI BAKTERI :
34 PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERIBERAT
35 INFEKSI BAKTERI LOKAL
36 MUNGKIN BUKAN INFEKSI
TOTAL KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
DIARE :
37 DIARE DEHIDRASI BERAT
38 DIARE DEHIDRASI RINGAN / SEDANG
39 DIARE TANPA DEHIDRASI
TOTAL DIARE
IKTERUS :
40 IKTERUS BERAT
41 IKTERUS
TOTAL IKTERUS
KEMUNGKINAN BBRENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI :
42 BB RENDAH MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI
43 BB TIDAK RENDAH DAN TIDAK ADA MASALAH PEMBERIAN ASI
TOTAL KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI
TOTAL MTBM
TOTAL MTBS DAN MTBM
JUMLAH KASUS ( tiap kelurahan / desa )
 .............................,....................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN ...........................
KABUPATEN ..........................

........................................................
PEMBINA
NIP...............................
TOTAL
........................