SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

NO:…………………………………………. NO:………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………….. Nama :…………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………….. Pekerjaan :…………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………..

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………………….. Nama :…………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………….. Umur :…………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………….. Pekerjaan :…………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………..
NIK :………………………………………………………………….. NIK :…………………………………………………………………..

Sesuai dengan hasil pemeriksaan tanggal ………………………………… Sesuai dengan hasil pemeriksaan tanggal …………………………………
Telah HAMIL ± ………………………………Minggu. Telah HAMIL ± ………………………………Minggu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

…………………………………………… ……………………………………………
BIDAN PEMERIKSA BIDAN PEMERIKSA

(………………………………………) (………………………………………)