Surat Keterangan Lahir

KETERANGAN LAHIR KETERANGAN LAHIR
No. ……………………………………… No. ………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini ……………………, tanggal………………………, pukul…………… Pada hari ini ……………………, tanggal………………………, pukul……………
telah lahir seorang bayi : telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya Jenis kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya
Anak ke : …………….., Usia gestasi : ………………. Anak ke : …………….., Usia gestasi : ……………….
Berat lahir : ………..gr, Panjang Badan :.…cm, Lingkar Kepala :.…cm Berat lahir : ………..gr, Panjang Badan :.…cm, Lingkar Kepala :.…cm
Di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Praktik Mandiri Bidan di Di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Praktik Mandiri Bidan di
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Diberi nama : Diberi nama :
Dari Orang Tua : Dari Orang Tua :

Nama Ibu :………………………………………….. Umur :………tahun Nama Ibu :………………………………………….. Umur :………tahun
NIK :…………………………………………………………………. NIK :………………………………………………………………….
Nama Ayah :…………………………………………………………………. Nama Ayah :………………………………………………………………….
NIK :…………………………………………………………………. NIK :………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………. Pekerjaan :………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………. Alamat :………………………………………………………………….
Kecamatan :…………………………………………………………………. Kecamatan :………………………………………………………………….
Kab / Kota :…………………………………………………………………. Kab / Kota :………………………………………………………………….
…………………………, ………………… …………………………, …………………
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan Saksi I Saksi II Penolong Persalinan
(…………………….)(……………………….) (……………………………..) (…………………….)(……………………….) (……………………………..)

Surat Keterangan Lahir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Lahir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN LAHIR KETERANGAN LAHIR

No. ……………………………………… No. ………………………………………

Dari Orang Tua : Dari Orang Tua :

…………………………, ………………… …………………………, …………………

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(…………………….)(……………………….) (……………………………..) (…………………….)(……………………….) (……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai