INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………….. Nama :…………………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin :………………………………………………………………….. Umur / Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
alamat :………………………………………………………………….. alamat :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
NIK :………………………………………………………………….. NIK :…………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk diberikan tindakan medis Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk diberikan tindakan medis
berupa ……………………………………………………………. berupa …………………………………………………………….
…………………………………….. ……………………………………..
………………………………………………………………………. terhadap : ………………………………………………………………………. terhadap :
Nama :………………………………………………………………….. Nama :…………………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin :………………………………………………………………….. Umur / Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………….. Alamat :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
NIK :………………………………………………………………….. NIK :…………………………………………………………………..
Hubungan :………………………………………………………………….. Hubungan :…………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang ditimbulkan dari tindakan medis Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang ditimbulkan dari tindakan medis
tersebut telah cukup dijelaskan oleh bidan dan saya mengerti sepenuhnya. tersebut telah cukup dijelaskan oleh bidan dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh
kesadaraan dan tanpa paksaan. kesadaraan dan tanpa paksaan.

……………………………………………… ………………………………………………
BIDAN Yang Membuat Pernyataan BIDAN Yang Membuat Pernyataan

( ) ( ) ( ) ( )