LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI DALAM

NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2021

1. FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN FKTP DANA KAPITASI TA 2022

(RKA-FKTP DANA KAPITASI)

Nama FKTP : PUSKESMAS LEMBAH BAWANG

Kecamatan : LEMBAH BAWANG
Kabupaten/Kota : BENGKAYANG
Sumber Dana : Dana Kapitasi

RINCIAN PERHITUNGAN TRIWULAN

KODE PEMANFAATAN URAIAN JUMLAH (Rp)
REKENING
VOLUME SATUAN I II III IV

1 3 4 5 7 8 9 10 11

5 BELANJA DAERAH 241,099,215

51
Belanja Operasi 241,099,215

5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 241,099,215

Jasa Pelayanan Belanja Jasa Pelayanan

1 2066.564697 Orang / Hari Rp 70,000 144,659,529 36,164,882 36,164,882 36,164,882 36,164,882
Kesehatan (60%) Kesehatan

2 Belanja Obat ;
1.1.7.01.04.01.
Obat Cair
001
1.1.7.01.04.01. Parasetamol tts 60 mg/0,6
300 Botol 7,646 2,293,800 573,450 573,450 573,450 573,450
001.00054 ml
1.1.7.01.04.01. Kloramfenikol tetes
120 Botol 9,317 1,118,040 279,510 279,510 279,510 279,510
001.00067 telinga 3%
1.1.7.01.04.01.
Obat Padat
002
1.1.7.01.04.01. Asam asetilsalisilat
1224 Tablet 153 187,272 46,818 46,818 46,818 46,818
002.00014 (asetosal) tab 80 mg
1.1.7.01.04.01. Asam askorbat (vitamin
12000 Tablet 118 1,416,000 354,000 354,000 354,000 354,000
002.00015 C) tab 250 mg
1.1.7.01.04.01. Asam askorbat (vitamin
12000 Tablet 120 1,440,000 360,000 360,000 360,000 360,000
002.00016 C) tab 50 mg
1.1.7.01.04.01.
Ibuprofen tab 400 mg 12000 Tablet 535 6,420,000 1,605,000 1,605,000 1,605,000 1,605,000
002.00060
1.1.7.01.04.01.
Kaptopril tab 25 mg 12000 Tablet 86 1,032,000 258,000 258,000 258,000 258,000
002.00064
1.1.7.01.04.01.
Metformin tab 500 mg 12000 Tablet 109 1,308,000 327,000 327,000 327,000 327,000
002.00079
1.1.7.01.04.01. N-asetil sistein kaps 200
2400 Kapsul 412 988,800 247,200 247,200 247,200 247,200
002.00086 mg
1.1.7.01.04.01.
Parasetamol tab 500 mg 24000 Tablet 192 4,608,000 1,152,000 1,152,000 1,152,000 1,152,000
002.00093
1.1.7.01.04.01.
Vitamin B kompleks 24000 Tablet 135 3,240,000 810,000 810,000 810,000 810,000
002.00118
1.1.7.01.04.01. Asam mefenamat kaps
12000 Kapsul 307 3,684,000 921,000 921,000 921,000 921,000
002.00259 500 mg
1.1.7.01.04.01. Kloramfenikol tts mata
120 Botol 3,850 462,000 115,500 115,500 115,500 115,500
002.00319 0,5%
1.1.7.01.04.01. Natrium diklofenak Tab
12000 Tablet 145 1,740,000 435,000 435,000 435,000 435,000
002.00348 50 mg
GG 240 Box 10450 2,508,000 627,000 627,000 627,000 627,000

Ambroxol 240 Box 17600 4,224,000 1,056,000 1,056,000 1,056,000 1,056,000

Multivitamin Syrup Anak 304 Botol 5000 1,520,000 380,000 380,000 380,000 380,000

Total

3 Belanja BMHP
1.1.7.01.04.01.
Obat Padat
002
Antiseptik cuci tangan
1.1.7.01.04.01. Tanpa Bilas 5 L (Bahan
6 Jerigen 245,520 1,473,120 368,280 368,280 368,280 368,280
002.00207 Medis Habis Pakai
(BMHP))
Strip Uji Kolesterol
1.1.7.01.04.01.
(Bahan Medis Habis 12 Botol 256,004 3,072,048 768,012 768,012 768,012 768,012
002.00234
Pakai (BMHP))
Masker medis 3 ply
1.1.7.01.04.01.
(Bahan Medis Habis 15 Kotak 165,000 2,475,000 660,000 660,000 1,155,000 0
002.00147
Pakai (BMHP))

Total
1.02.02.2.01.1
4 Belanja ALKES
4
Thermoscan 3 Buah 400,000 1,200,000 1,200,000

Tensi Digital 2 Buah 506,000 1,012,000 1,012,000

Total
Dukungan Biaya
Operasional 5 Belanja ATK
Pelayanan Kesehatan
1.1.7.01.03.01. (40%) Ordner Dan Map
006
1.1.7.01.03.01.
Map F4 Biasa 12 Lembar 2,400 28,800 7,200 7,200 7,200 7,200
006.00035
1.1.7.01.03.01.
Map Box File 4 Buah 37,200 148,800 37,200 37,200 37,200 37,200
006.00038
1.1.7.01.03.01.
Map Plastik F4 8 Buah 12,000 96,000 24,000 24,000 24,000 24,000
006.00039
1.1.7.01.03.01. Map Snechecter Plastik
4 Buah 16,800 67,200 16,800 16,800 16,800 16,800
006.00040 F4
1.1.7.01.03.06.
Tinta/Toner Printer
004
1.1.7.01.03.06.
Epson Tinta Hitam 8 Tube 115,000 920,000 230,000 230,000 230,000 230,000
004.00087
1.1.7.01.03.06.
Epson Tinta Warna 8 Tube 120,000 960,000 240,000 240,000 240,000 240,000
004.00088
1.1.7.01.03.02.
Amplop
004
1.1.7.01.03.02. Amplop Jaya Putih
12 Kotak 37,200 446,400 111,600 111,600 111,600 111,600
004.00130 Panjang 100 Lembar
1.1.7.01.03.02.
Kertas HVS
001
1.1.7.01.03.02. Sinar Dunia F4 70 Gram
8 Rim 105,000 840,000 210,000 210,000 210,000 210,000
001.00048 500 Lembar
1.1.7.01.03.01. Alat Tulis Kantor
016 Lainnya
1.1.7.01.03.01. Spidol Snowman
12 Buah 19,200 230,400 57,600 57,600 57,600 57,600
016.00168 Permanen
1.1.7.01.03.01.
Ballpoint : Pilot Btp 72 Buah 10,000 720,000 180,000 180,000 180,000 180,000
016.00150
Total

6 Belanja Penggandaan
9.1.2.06.02.01.
Beban Penggandaan
001
9.1.2.06.02.01. Foto Copy : Kertas
1200 Lembar 250 300,006 75,001 75,001 75,001 75,001
001.00458 Ukuran F4
Total

7 Belanja Materai
1.1.7.01.03.04.
Materai Rp. 10.000 30 Lembar 10,000 300,000 75,000 75,000 75,000 75,000
001.00008
Total

52 8 Belanja Modal

1.3.2.10.01.02.
Note Book
003
1.3.2.10.01.02.
Note Book 2 Unit 8,000,000 16,000,000 16,000,000
003.00003
Total
Belanja Perjalanan
9
Dinas
9.1.2.15.01.01. Beban Perjalanan Dinas
001 Dalam Daerah
Uang Harian : Perjalanan
9.1.2.15.01.01. Dinas Dalam Daerah :
30 Orang / Hari 380,000 11,400,000 2,850,000 2,850,000 2,850,000 2,850,000
001.00377 Provinsi Kalimantan
Biaya
Barat Transportasi
9.1.2.15.01.01.
Darat : Dari Bengkayang 28 Orang / Kali 575,000 16,100,000 4,025,000 4,025,000 4,025,000 4,025,000
00383
Ke Keca...
9.1.2.15.02.01. Beban Perjalanan Dinas
001 Luar Daerah
Biaya Transportasi
9.1.2.15.02.01.
Darat : Dari Bengkayang 2 Orang / Kali 230,000 460,000 230,000 230,000
01274
Ke Kabu...
Total

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Bendahara Dana Kapitasi,
Berencana Kabupaten Bengkayang Kepala Puskesmas Lembah Bawang

ROSALINA NUNGKAT,SKM,MKM MUKHLIS TRIVONIA MUDIARTI,A.Md.Kep

NIP. 19661024 200312 2 002 NIP. 19670514 198801 1 001 NIP. 19820310 200604 2 015
 Tata Cara Pengisian Format RKA-FKTP Dana Kapitasi:
1. Kolom 1, diisi dengan kode rekening antara lain kode rekening belanja pegawai dan/atau belanja barang dan jasa serta belanja modal;
2. Kolom 2, diisi dengan pemanfaatan belanja Dana Kapitasi, penggunaan jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional
pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Kolom 3, diisi uraian berupa belanja pegawai, belanja belanja barang dan jasa serta belanja modal;
4. Kolom 4, diisi dengan volume (jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang satuan);
5. Kolom 5, diisi dengan satuan (unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya);
6. Kolom 6, diisi dengan harga satuan yang mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan berupa tarif, harga, dan sebagainya;
7. Kolom 7, diisi dengan jumlah rencana belanja Dana Kapitasi (volume kali harga satuan).
8. Kolom 8, 9,10 dan 11 diisi jumlah rencana belanja pada tiap triwulan.

CATATAN

1. Jika ada Item Belanja Obat / BHP / Alkes yang tidak ada di SSH tapi ingin di input di RKA, Harap untuk melampirkan list Harga Resmi bertanda tangan
dari PBF/ PBAK dll.

2. Form yang dibuat untuk tidak diubah lagi.

 ESTIMASI PAGU ANGGARAN DANA KAPITASI TA 2022

No Nama Puskesmas PAGU ANGGARAN SETELAH

PERUBAHAN

1 SUNGAI DURI 909,124,665

2 SUNGAI RAYA 623,103,120
3 CAPKALA 356,523,883
4 MONTERADO 846,304,242
5 SAMALANTAN 920,937,165
6 LEMBAH BAWANG 241,099,215
7 SUNGAI BETUNG 481,369,103
8 BENGKAYANG 892,186,108
9 TERIAK 686,703,133
10 LUMAR 318,299,105
11 LEDO 368,533,077
12 SUTI SEMARANG 228,468,440
13 SANGGAU LEDO 463,787,945
14 TUJUH BELAS 252,581,435
15 SELUAS 447,719,855
16 JAGOI BABANG 426,144,983
17 SIDING 331,292,285

TOTAL 8,794,177,759