DINAS KESEHATAN
Nama :
ID :
Jabatan :
Unit Kerja :
Hari/Tanggal :
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan
/ pelaksanaan tugas beserta kewenangannya kepada :
Nama :
ID :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mengetahui
Hal : Permohonan cuti tahunan.
Kepada
Yth.Kepala Pusat
di
Jakarta.
Nama :
NIK :
Pangkat / Gol Ruang : -
Jabatan :