SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASALTA. 2021/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nik : 5302020607010002
Nama : Haryanto Nikolaus Leong
Nim : 141802719
Tempat/Tanggal Lahir : so’e, 06 juli 2001
Angkatan/Semester : 2019/ VI (Enam)
Jenjang/Prodi/Fakultas : S-1 Keperawatan
Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KEEHATAN MARANATHA
KUPANG
Angkatan : 2019
Semester : VI (Enam)
Nama Orang Tua/Wali :Cordibus Guido Leong
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pendemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidk sedang menerima pembayaran secara penuh atau sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau basiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Mengetahui Kupang, 01 Desember 2021

Ka Prodi Hormat Saya

JUANDRI SEPRIANTO TUSI S.Kep, NS. MT HARYANTO N. LEONG

NIDN.0801069001 NIM: 141802719