Nama : ………………………………….

NIM : ………………………………….

LEMBAR PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

No ASPEK YANG DINLAI NILAI

0 1

A ALAT

Standart infus

Cairan infuse yang akan diberikan

IV cateter

Infus set

Bengkok

Kapas alcohol

Kassa steril

Betadin

Gunting

Plester hipafix

Pengalas

Tornique

Sarung tangan

Buku catatan dan alat tulis

B PROSEDUR

1. Beritahu pasien, atur posisi nyaman bagi klien

2. Cuci tangan

3. Memakai Sarung tangan

4. Setting cairan dengan set infuse (perhatikan prinsip steril):

 Periksa kejernihan, warna, nama/jenis cairan serta waktu kadaluwarsa dari cairan
infusnya.
 Gantungkan cairan pada tiang infuse yang sudah disiapkan
 Periksa set infuse atau transfuse set sesuai order, periksa keutuhan pembungkus atau
sterilitas, waktu kadaluwarsa.
 Buka set infuse dengan memperhatikan sterilitas, tempatkan klem rol kurang lebih 2-
5 cm di bawah ruang drip dan gerakkan klem rol pada posisi off.
 Perhatikan selang infuse(kea rah cairan dan ke arah klien), buka penutup jarum kea
rah cairan, tusukkan ditempat yang telah ditentukan, isi tabung pengontrol ½ bagian
cairan infuse.
 Alirkan cairan dengan membuka klem dan pastikan selang infuse bebas dari udra
sampai ke ujung jarum, baru penutup jarum dibuk (untuk meyakinkan agar udara
 tidak ada sampai ke ujung jarum)
5. Tentukan tempat insersi, pada tangan non dominan kecuali jika tidak memungkinkan,
pilih bagian distal lebih dahulu.

6. Pasang pengalas di bawah tempat yang akan diinsersi.

7. Potong rambut dengan gunting bila perlu(jangan mencukur area, pencukuran dapat
menyebabkan abrasi mikro dan mempredeposisikan infeksi)

8. Pasang torniquet 10 – 15cm diatas tempat insersi

9. Pastikan vena tampak dengan jelas bila perlu raba vena yang akan diinsersi

Membantu distensi vena dengan salah satu cara:

 Mengurut ekstrimitas dari distal ke proksimal dibawah tempat fungsi vena yang
dituju
 Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian
 Ketuk ringan di atas vena
Lakukan antisepsis pada area yang akan ditusuk menggunakan Kapas alcohol 70 %
dengan gerakan melingkar dari arah dalam keluar sampai area seluas 5 cm, tunggu
sampai kering

10. Tusukkan jarum IV Kateter ke dalam vena yang telah ditentukan dengan cara:

 Buka penutup jarum

 Pegang jarum dengan posisi 20-30 ° sejajar vena, bevel menghadap ke atas, tusuk
vena perlahan dan pasti. Jika jarum tepat mengenai vena, darah akan masuk, melalui
lubang jarum.
 Rendahkan posisi jarum sejajar kulit, dorong sedikit jarum(untuk memastikan bahwa
IV kateter sudah masuk ke pembuluh darah ) tarik mandrim sedikit, lalu dorong
jarum masuk ke dalam veana
 Lepaskan tourniquet, lepaskan mandrin dari IV line lalu hubungkan selang infus
dengan IV line yang telah dipasang, tidak boleh ada udara pada selang, kemudian
alirkancairan infus dengan membuka klem pada selang infus
11. Berikan Povidon Iodine 10% Pada Kulit Tempat Insersi

12. Fiksasi IV kateter sedemikian rupa menggunakan plester yang kuat atau plester
transparan, sebelumnya tutup luka tusukan menggunakan kassa steril

13. Atur tetesan infuse sesuai program terapi

14. Lepaskan sarung tangan

15. Pasang lebel, tulis nama klien, tanggal pemasangan, jam pemasangan, tetesan permenit,
obat tambahan, nama pemasang, Tanda tangan pemasang( dipasang dibawah chamber)

16. Beritahu klien bagaimana naik dan turun tempat tidur tanpa mengubah posisi kateter IV
(bila klien memungkinkan)

17. Rapikan alat-alat

18. Cuci Tangan

19. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan

Jumlah

Keterangan :

0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan dengan benar

 Jumlah nilai yang dapat

NILAI : x 100% = ..……%

19

Surakarta, _____________________

Penguji

_________________________
 Nama : ………………………………….

NIM : ………………………………….

LEMBAR PENILAIAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

No ASPEK YANG DINLAI NILAI

0 1

A ALAT

1 Transfusi set
2 Cairan NaCL
3 Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah klien, sesuai dengan
kebutuhan
4 Sarung tangan bersih
5 Transfusi set
6 Cairan NaCL
7 Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah klien, sesuai dengan
kebutuhan
B PROSEDUR
8 Memberitahu dan menjelaskan prosedur kepada klien
9 Membawa alat ke dekat klien
10 Mencuci tangan
11 Memakai sarung tangan
12 Membuat jalur intravena, gunakan selang infus yang memiliki filter dengan tipe
Y
13 Berikan cairan NaCl terlebih dahulu, kemudian darahnya
14 Atur tetesan darah permenit sesuai dengan program
15 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
16 Membereskan alat
17 Dokumentasikan tindakan yang dilakukan

Jumlah

Keterangan : Surakarta, ................................

0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan dengan benar Penguji

NILAI : Jumlah nilai X 100

17 ( ................................................)
 Nama : ………………………………….

NIM : ………………………………….

LEMBAR PENILAIAN PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH

No ASPEK YANG DINLAI NILAI

0 1

A ALAT

1. Menyiapkan peralatan

Bak instrumen

Spuit 3 cc atau 5 cc

Bengkok

Sarung tangan steril

Plester

Gunting plester

Perlak

Kapas alkohol

Torniquet

Botol tertutup untuk spesimen /bahan

Waskom larutan chlorin 0,5 %

B. PROSEDUR
2. Beritahu dan jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan

3. Siapkan alat dan bahan, bawa ke dekat pasien

4. Pasang sampiran

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin

6. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dgn 7 langkah, keringkan dengan
handuk bersih
7. Pakai sarung tangan

8. Bebaskan daerah yang dsuntik dari pakaian

9. Cari daerah yang terlihat jelas venanya

10. Pasang pengalas dibawah daerah/tempat yang akan diambil darahnya

11. Ikat bagian diatas daerah daerah yang akan disuntik/diambil darahnya dengan
torniquet, pasien dianjurkan mengepal tangannya
12. Desinfeksi kulit dengan kapas alkohol secara sirkuler dengan diameter± 5 cm

13. Tegangkan kulit dengan tangan dominan

14. Tusukkan jarum kedalam vena, dengan tangan dominan (jarum dan kulit membentuk
sudu ± 20 °)
15. Tarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena

16. Buka karet pembendung, anjurkan pasien membuka kepalan tangan (bila darah telah
terlihat pada tabung spuit)
17. Tarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap sebanyak
kebutuhan
18. Tarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol diatas jarum dan tarik jarum
keluar
19. Masukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang tersedia (memasukkan agak
miring dan tidak terlalu keras menyemprotkannya)
20. Beri label pada botol dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan

21. Bereskan alat, buang alat suntik dengan benar

22. Cuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5 %, lepas sarung tangan secara terbalik
dan rendam dalam larutan chlorin selama 10 menit
23. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dg 7 langkah, keringkan dengan handuk
bersih
24. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan

Jumlah nilai yang dapat

NILAI : x 100% = ..……%

24

Nilai batas lulus : apabila 75% dari jumlah nilai kegiatan dilakukan

Surakarta, _____________________

Penguji

_________________________