12

BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian pasien

Tgl. Pengkajian : 02-maret-2020 No. Register : 11391XXX

Jam Pengkajian : 15.: 30 Tgl. MRS : 25 januari 2020
Ruang/Kelas : 23/irna

3.1.1 IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E Nama : Ny.p
Umur : 35 tahun Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Kristen Agama : kristen
Pendidikan : DIPLOMA Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pekerjaan : Karyawan swasta A l a m a t :.suropati
Gol. Darah :- no 16 wilingi blitar
Alamat : jl.suropati no 16 wilingi blita Hubungan dengan Klien istri

3.1.2 KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri bahu kanan dan punggung kanan
sejak 1 mingggu tidak bisa tidur terlentang, sesak nafas (-) nyeri dada (+) berkeringat
diwaktu malam hari (+) demam (-) TB paru sejak tahun 2017 minum obat OAT katesari
12 bulan

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri dibagian temapat terpasangnya WSD dan sulit bergerak, tidak
nyaman ,

3.1.3 DIAGNOSA MEDIS

TB MDR
 13

3.1.4 RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS SAIFUL ANWAR mengeluh sakit dibagian punggung
sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu berkeringat dimalam hari, tidak demam nyeri
dibagian dada, dan pasien di rawat diruangan IRNA 22 SAIFUL ANWAR sudah
mempuyai riwayat TB sejak 2017,terpasangnya WSD karena adanya cairan di bagian
paru-paru sejak pertama masuk kerumah sakit saiful anwar wsd sudah terpasang
selama 45 hari
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
pasien mengatakan mempunyai riwayat TB paru
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

3.1.5 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah
Pola pemenuhan kebutuhan Makan/minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : 3x sehari , 5 gelas air Jumlah : 3x sehari tidak
Minum ) putih
Jenis :
- Nasi : nasi putih 1 porsi 2
gelas air putih sampai habis
Lauk : ikan telur daging
- Sayur : sop bayam brocoli
- Minum : air putih, kopi
Di Rumah Sakit
Makan /minum
sampai
habis
Jenis :
- Nasi : nasi putih satu
porsi tidak habis,
- Lauk : tempe tahu telur
- Sayur : wortel, sop
kentang
- Minum/infus : air
putih. Cairan infus
NS : 30 tetes/menit
 14

Pola Eliminasi - 2x-3x sehari, kuning ,baunya - 200- 300 cc warna

BAK : jumlah, warna, bau, pekat tidak ada masalah kuning pekat baunya
masalah, cara mengatasinya eliminasi pekat

- Tidak bisa berjalan

BAB : jumlah, warna, bau, - 2x sehari, biasanya warna kekamar mandi
masalah, cara mengatasinya. kuning pekat - Terpasang karteter

- Tidak ada malasah dalam - 1x sehari, biasanya

BAB warna kuning
kecoklatan baunya
pekat , lembek

- Tidak bisa kekamar

mandi
- Memakai pempes
2x sehari, siang-malam 2x sehari siang dan
malam
- siang : 13.00 – 15. 00
Pola Istirahat Tidur
- Malam : 23. 00- 05.30 - Siang : 13 : 00
15.00
- Malam : 24.00-
04.00
- Pasien
mengatakan sulit
tidur pada
malam hari ,
kebutuhan tidur
kurang , normal
: 7-8
3-4 jam pada
siang hari
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi - 2x sehari pagi dan sore - 1x sehari, pagi
- mencuci rambut - 1x sehari - 2 hari 1x
- melakukan - Melakukan mandiri - Dibantu oleh
mandiri/bantu istri pasien

Aktivitas Lain - Bekerja sebagai - Pasien hanya

karyawan bebaring ditempat
tidur
 15

2. Riwayat Psikologi
Pasien terlihat meringis kesakitan Karena penyakitnya
3. Riwayat Sosial
- Pasien dapat mamapu berinteraksi dengan siapapun orang yang dapat diprcaya 0leh pasien
- Menghadiri undangan

4. Riwayat Spiritual
- Selalu berdoa kepada tuhan yesus kristus
- Pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya

3.1.6 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien terlihat berbaring ditempat tidur terpasang oksigen wajah Nampak pucat lemas
dan Nampak gelisah

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 110/80 mmhg TD : 120/90
RR : 22x/menit RR : 24x/menit
N : 87x/mneit N : 86x/menit

C. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+), Kelopak mata/palpebra oedem (-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka(-),
benjolan (-), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor),

2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan
(-), pembesaran / polip (-)
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi (+), Bibir pecah (+), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran
(-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-), Warna lidah, Perdarahan (-) dan abses (-).
 16

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk normal Ukuran simetris Warna kuning sawo, lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna , transparansi perdarahan (-),
perforasi (-).

D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+). Hidrochepalus ( + / - ), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi ( tidak)
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna
(-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (-)

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak (barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (tidak simetris),
- keadaan kulit ? sawo matang
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (+).
- Pola nafas : (Takipneu)
- Amati : cianosis (-), batuk (kering).
- Menggunakan alat bantu pernafasan (+)
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi taktil fremetus (getara) terapa kiri dan kanan sama
PERKUSI
Area paru : (hipersonor) dari clavikula (batas atas)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( kasar ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( halus )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (+), Wheezing (-), Pleural fricion rub
( + / - ), bunyi tambahan lain,
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : pasien mengalami sesak nafas
karena ada skret yang tertahan

2. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
 17

Ictus cordis ( - ), tidak tampak pada ics 5.

PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………ICS II………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : ….....ICS V............. ( N = ICS V)
Batas Kiri : ………ICS V mild.. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : …ICS IV mild.. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal) / ganda, ( keras /( lemah ), ( reguler) / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras) / lemah), ( reguler) / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( datar ), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan ( + /), Bayangan pembuluh
darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 12x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (+), pembesaran (-), perabaan (lunak),
permukaan (halus), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).(+)
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? ............. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan
( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak
teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (tidak dikaji)

1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
 18

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
1. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -), fraktur (-) lokasi fraktur …, jenis
fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

2. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : 5,5,4,4 Lakukan uji kekuatan otot :
Bias bergerak melawan
tahanan, tetapi keuatan
berkurang

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka (4) mata terbuka secara spontan
Menilai respon Verbal (5) orintasi baik mampu berbicara
Menilai respon motoric (6) dapat bergera mengikuti perintah
 19

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos metis)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-) kejang
(-) penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris ), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :pasien mengatakan kadang tangan
bergetar
M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas (-)
Palpasi : Tekstur ( kasar ), Turgor/Kelenturan(baik ), Struktur (tegang), Lemak subcutan
( tebal / tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-),
Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata ), Bau (-) rontok (-), warna hitam . Alopesia (-
), Hirsutisme (- ), alopesia (- )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Tanggal:30 febuary 2020
1. Darah Lemgkap :
Leukosit : 10.80 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4,68 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 65.80 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
 20

Haemoglobin : 10.20 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 440 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
2. Kimia Darah :
Ureum : 38,2 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,67 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 18 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 16 ( N : 3 – 19 )
BUN : .............................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,40 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : .............................( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : .............................( N : 140 – 180 mg / dl )

3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 124 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,56 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ......................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 91 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : .......................( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

1.1.1 PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

Organ yang diperiksa bagian thorax :
Tampak epasitas pada hemithorax kanan kiri yang menutuoi sinus costophrenicus
- ukuran membesar CTR +60% posisi normal
- tidak tampak ilogasi, dilatasi dan kalsifikasi
- ditengah tampak infiltrat dan fibrosis pada lapang atas, tengah, bawah paru
kanan, kiri dengan multiple cavitas didalamnya.
- Hemidiaphragma D : dome shaped, dengan sebagian jenting.
- Skeleton : intak, tidak tampak lesi titik/garis fraktur
- Foft tissue : normal
Kesimpulannya
➢ Tb paru aktif for advance : reaktif tetap
➢ Efusi pleura bilateral
➢ cardiomegali
 21

1.1.2 TINDAKAN DAN TERAPI

- Ns 20 tpm +drip keterolak
- Inj dexametason 1x5 gr
- Inj metrocopramide 3x 1 amp
- Nebule combivent 3x/hari

TTD PERAWAT

( FERGIAWAN SANTOSA)
 22

3.2.Analisa data
Data Penyebab Masalah
DS:pasien mengatakan Agen pencedera fisilogis Nyeri akut

DS :
- Pasein mengatakan nyeri
dibagian bawah ketiak
- Pasien mengatakan nyeri
diabgian dada
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien Nampak pucat
- P: Dibawah ketiak sebelah
kanan
- Q:seperti ditususk-tusuk
- R:dibagian bawah aksila
- S:5 imobilitas
- T:20 menit Intoleransi aktivitas

DS :
- Pasien mengatakan
badannya lemah
- Pasien mengatakan
kurang bertenaga Kondisi fisiologis
Keletihan

DO:
- Pasien tampak lemah
aktifitas sebagian
dibantu kelauarganya
- Pasien tampak lesu
 23

-
 24

3.3 Daftar prioritas diagnosa keperawatan

Dx Luaran Intervensi
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen asuhan keperawatan
pencedera selama 1x 24 jam 0bservasi
fisiologis d.d diharapkan hasil - Identifikasi lokasi
mengeluh dengan kriteria : karakteristik,durasi,frekuensi,k
nyeri meringis - Kemampuan ualitas intensitas nyeri
kesakitan mengenali - Indentifikasi skala nyeri
Nampak onset nyeri - Monitor kualitas nyeri
gelisah, tidak cukup Terapeutik
bisa meningkat (5)
terlungkup - Kemampuan - Pertimbangkan jenis dan
mengenali sumber nyeri durasi kualitas
penyebab nyer dalam pemilihan strategi
cukup menurangi nyeri
meningkat(5) - Dokumentasi hasil
- Kemampuan pemantauan
menggunakan Edukasi
teknik non - Jelaskan penyebab dan
farmokologi pemicu nyeri
cukup - Atur posisi semiflower
meningkat (5) - Atur posisi untuk
meringankan nyeri
2. intoleransi Setelah dilakukan Terapi aktivitas
aktivitas asuhan keperawatan
b.d selama 1x 24 jam Observasi
imobilitas diharapkan hasil - Indentifikasi kesiapan
d.d pasien dengan kriteria kemampuan menerima
Nampak Espektasi meingkat informasi
susah - Indentifikasi aktivitas
bergerak - Aktivitas fisik - Indentivikasi strategi
karena yang meningkatkan partisipasi
terpasang direkomendas dalam aktivitas
WSD ikan cukup
meningkat(5) Teraputik
- Aktivitas - Sepakati komitmen untuk
yang tepat mrningkatkan rentang
cukup aktivitas
meningkat (5) - Fasiliasi aktivitas yang dipilih
- Strategi Edukasi
aktivitas dan - Menjelaskan metode aktivitas
istirahat fisik sehari-hari
 25

cukup - Menganjurkan aktivitas terapi

meningkat (5)

Ekspektasi menurun
- Pasien
Nampak
susah
bergerak
menurun (5)
3. Keletihan Tingkat nyeri - Identifikasi kesiapan dan
yang ekpektasi menurun kemampuan menerima
berhungan informasi
dengan - Verbalisasi - Identifikasi faktor-faktor yang
kondisi kepulihan dapat meningkatkan dan
fisiologis. energy menurunkan motivasi prilaku
meningkat (5) hidup sehat
- Tenaga
meningkat (5) - Sediakan materi dan media
- Kemampuan pendidikan mesehatan
melakukan - Berikan kersempatan untuk
aktifitas rutin bertanya
meningkat (5) - Jelaskan faktor resiko yang
- Verbalisasi dapat mempengaruh
lelah menurun kesehatan
(5) - Ajarkan prilaku hidup bersih
- Lesu menurun dan sehat
(5)
- Pola nafas
membaik (5)
- Gelisah
menurun (5)
 26

3.4 Implementasi keperawatan

No. Tanggal / Jam Implementasi TTD Perawat
1 02-MARET-2020 Manajemen energi
Jam : 15.45 - Memposisiskan
pasien semiflower
- Mengindintifikasi FERGIAWAN SANTOSA
lokasi karakteristik
durasi frekuensi
kualitas dan intensitas
nyeri
- Mengindintifikasi
skala nyeri ,skala
nyaeri tueun 5-4
- Memonitoring
kualitas nyeri dan
2 03-MARET-2020 menjelaskan kepada FERGIAWAN SANTOSA
Jam:10.20 keluarga penyebab
nyeri pasien adalah
karena terpasang
WSD
-

Konservasi energy
- Merekomendasikan
aktivitas fisik yang
diinginkan
- Manganjurkan
aktifitas yang tepat
semisal miring kanan
3 04-MARET-2020 dan kiri
Jam 19.30 - Mengajarkan strategi
aktivitas dan istirahat
pasien

FERGIAWAN SANTOSA

- Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
 27

yang mengakibatkan
kelelahan
- Menganjurkan
melakukan aktifitas
secara bertahap
- Memonitor kelelahan
fisik dan emosional
- Memonitor pola dan
jam tidur
- Melakukan latihan
tentang gerak pasif
dan aktif
- Mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
- mengKalaborasi
dengan ahli gizi
 28

3.5 evaluasi
No. Evaluasi TTD

1. S : pasien mengatakan paham atas penyampaian

05- tentang manajemen nyeri serta penyebab nyeri
MARE (ditandai dengan kurangnya kegelisahan FERGIAWAN SANTOSA
T-2020 O : pasie Nampak nyaman tidak gelisah ,terpasang
oksigen nasal kanul
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Ahir Tujuan
Kemampuan mengenali 3 4 5
onset nyeri
Kemampuan mengenali 3 4 5
penyebab nyeri
Kemampuan 3 5 5
menggunankan non
farmokologi
Gelisah 3 4 5

P:
- Melakukan intervensi kembali bila masalah
timbul kembali
- Memganjurkan pasien untuk nafas dalam
secara perlahan
- Meletakkan satu tangan di dada dan satu
2. tangan di perut
06-
MARE S:pasien mengatakan masih sakit sedikit jika miring
T-2020 kanan (ditandai dengan meringis kesakitan )
O:pasien Nampak nyaman jika miring kiri
A:masalah teratasi sebagian
: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Ahir Tujuan FERGIAWAN SANTOSA
Aktivitas fisik yang 3 4 5
direkomendasikan
 29

Aktivitas yang tepat 3 4 5

Strategi aktivitas dan 3 5 5
istirahat
Pasien Nampak susah 3 4 5
bergerak

P:intervensi dihentikan

3.
07- S: pasien mengeluh badan masih terasa lemas tidak
MARE memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah
T-2020
lelah, badan terasa lemass saat beraktivitas berat.
O: KU pasien lemah
Klien ADL sebagian di bantu keluarga
Aktivitas klien terbatas hanya tirah baring
FERGIAWAN SANTOSA
Denyut nadi :Teratur 60 x/menit, tekanan darah:
130/90 mmHg(berbaring)
Klien terlihat tidak kelelahan setelah beraktivitas
meski sebentar
A: Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi
Indicator Awal Ahir Tujuan
Ferbalisasi 3 4 5
kepulihan energy
Tenaga 3 4 5
saat
beraktivitas
Verbalisasi lelah 3 4 5
Pola nafas 3 4 5
P : lanjutkan intervensi