PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIl(AN
JalanGentengkali No. 33, Telp. (031 ) 5342706, 53r''27 A7, 5344508
Fax. (031) il65413, 5U67O7, KodePos 60275
SURABAYA

NOTA. DINAS
Kepada Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan lA/ilayah Kabupaten/Kota se
Jawa Timur
Dari Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Tanggal 25 Pebnuanmz2
Nomor 800/ 1253 t101.1t2022
Sifat Penting
Lampiran l berkas
Perihal Pelaksanaan Usulan Satya Lencana Karya Satya X Tahun XX Tahun dan
XXX Tahun

Memperhatikan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

tanggal 10 Februari 2022 Nomor : 861-111091120/.312022 penhal sebagaimana tersebut pada
pokok surat, Dinas Pendidikan perlu mempersiapkan tata cara pengusulan Satya Lancana Karya
Satya X Tahun, XX Tahun dan XXX Tahun di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
untuk , dengan ketentuan dan berkas kelengkapan sebagai berikut :

A. Semua usulan Penghargaan Satya Lancana Karya Satya harus diusulkan melalui aplikasi
Satya Lancana di E{asbr;
B. Seluruh berkas persyaratan yang di uplod di aplikasi E-Master harus di scan (iangan
difoto/camscannerf dengan format PDF yang terbaca ielas dan tidak boleh terpotong atau
buram. Jika tidak lengkap tidak akan bisa diusulkan (ditolak oleh sysh,mf.
C. Berkas Kelengkapan lJtama yang harus di upload di E-Master
. Daftar Riwayat Hidup Singkat;
. File scan asli SK CPNS;
o File scan asli SK Jabalan Terakhin
o File scan asli SK Pangkat terakhif
o File scan asli Piagam Satya Lancana yang pemah didapat;
o Surat Keterangan tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin;
D. Berkas kelengkapan fisik yang diterima Dinas Pendidikan Prov. Jatim
r Fc. SK CPNS dilegalisir;
r Fc. SK Pangkat lerakhir dilegalisir;
o Fc. SK Jabatan dilegalisir:
. Fc. Piagam Satya Lancana yang pemah didapat dilegalisir;
. Daftar Riwayat Hidup;
e Surat Keterangan Tidak Pemah Dijatuhi Hukuman Disiplin;
 Untuk kelancaran pebksanaan usuhn Penghaqmn Satya Lancana dap€t terealisasi dengan
baik setiap Kepah Cebang Dinas Pendidikan seluruh Provinsi Jawa Timur diminta unfuk
menguaul*an Sstya Lancam K.rya Satya m Tahun iodobih dahulu yaihr Pegawal
Negerl Sipil y.ng blah memlliki ltas. kerta 30 Tahun dau Leblh dihlhrng seJak
diangkat menjadi Cabn Pegffii ilegpd Sipil Fidak bmsuk masa ke{a lonore4.
F. Untrk urubn Sstya Lancana Karya Satya XU Telilm sudah dibrima di Dinas
Perdidikan Prcvinei Jawa Tlmur paliqg bmbattanggnl 2ltclrct2f|lZ2;
Untrk urulan Ponghargaan Satya Lancana Karya Satya X Tahun dan XX Tahun dapat
diueulkan eebh @awaa l{ogeri Sipil yang mernprnyai rnssa koda 3l] Tahun lebih
etau Satys Lancana Karya Setya XU Tahun sudeh brcalisasi keselunrhanlinenunggu
, pemberitahuan dari Dina Perdidikan Prrovinsi Jawa Timur.

Demikbn untuk menjadikan makkm d*r ds kerj*amanya disamSraikan brima kasih.

KEPALA TXI{AS

r{rP. 19630127 {98903 I 005

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jerrur Andayani I Telp. (031 ) 847751 Fax (031184.7710d.
lrEbsite: bkd jatinwov.go.id email: bkdiatim@omail.com
S U RABAYA

Surabaya, 10 Februari 2022

Kepada
Nomor 861.r/1Br/204.312022 Yth. Kepala Perangkat Daerah
Sifat Segera di Unglrungan Pemerintah
Lampiran 3 (Usa) Provinsi Jawa Timur
Perihal Surat Edaran Pengusulan Tanda di
Kehormatan Satyalancana Tempat
Karya S'atya Periode Novenrber
Tahun 2O2Z

Sehubungan dengan pengrculan Tanda Kehonnatan Satyalancana lGrya

Satya Periode November Tahun 2022, maka disampaikan bahwa usulan tersebut
dapat kami terima mulai brqgal 21 Februari 2022 sampai dengan 25 Februari 2022
di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur c.q. Bidang Pernbinaan,
Kescjalrtcnan dan Dcdindungan Hukum Alil{.
Unfuk kelancaran penyelesaian piagam dan petikan Tanda Kehormatan
Satyalancana Karp Sdp agar mempeftatikan haFhal berila-t :
1) Berkas persyaratan dibuat dalam format PDF dengan $rsunan :
a.Daftar Riwayat Hidup $ryglct (lampiran I);
b.SKCPNS;
c.SK Jabatan Terakhir;
d. SK PangkatTerakhir;
e. 9rrat Keterangan tidak pernah dfiatuhi hukuman disiplin (l,ampiran II).
Keseluruhan berkas tersehlt dibuat dalam stltu file PDF (mak lffX) kb) untuk
setap nama yang diuzulkan dengan memperfratikan urutan seperti di atas.
2) Fonnat pengantar u$lan melampirkan nama pegawai png diuzulkan dalam
hntvk ptah sesuai format (lampiran III).
3) Penulisan nama file rnasing-rnasing usulan PDF mencanfumlcn Tahun usulan
Satyalancana + nama hngkap tanpa gelar + NIP (ontoh :
n(_l9690 1291 995032014_UUK_KIRANAWATT).

4) Sefuruh filediuplnd pada E-Satyalancana di aplikasi Si Master.

Demikian unfuk menjadi maklum atas kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

XEPALA BAX'AT{ IGPEGAWAIAT{ DAERIH

PR,OVIilSI JAWA TI}IUR
llFrlErr-

rEt ta.ttfi
=!tr*at:F-a
r]{pAH WA}rYlrt|I , S.H., it.Si.
Pembina tftama Muda
NIP. 19670409 199202 2 @3

Tembrrsan :
 KUOTA USUTAN SATYA IANCANA KARYA SATYA XXX TAHUN
DI TINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN PROV. JATIM
NO. CABANG DII{AS PENDIDIXAN WIIAYAH JUMI.AH YA'{G D]USUII(AN MAKSIMAI-

1. Gbdin Pendidikan Wil. Malang 60

2 Cabdin Pendidikan Xab. Pacitan 4
3 Gbdin Pendidikan wil. Ponorogo 60
4 Cabdin Pendidlkan wil. Tulungagung 60
5 Cabdin Pendldilan Wll. Blitar 60
5 Cabdin Pendidikan Wll. Kediri 60
7 Cabdin Pendlduikan wil. Kab. Malang 60
8 cabdin Pendldikan Wil. Jember 60
9 Cabdin Pendldikan wil. l(ab. BanwwanSi 40
10 Cabdin Pmdidikan wil. gondowoso 60
LL Gbdin Pendldikan Wil. ProbollngSo 60
L2 Cabdln Pendidikan wll. Pasuruan 60
13 Cabdin Pendidikan wil. Sidoari, m
14 Cabdin Pendidikan wil. Mojokerto 50
t5 Cabdln Pendidikan Wil. l(ab. Jombang tto
16 Cabdin Pendldikan Wil. f€n. Nganjuk 4
L7 Cabdin Pendidikan Wil. Madiun 80
18 Cabdin Pendidikan Wil. Bojonegoro 50
19 Gbdin Pendldikan Wil. Kab. Lamongan tlo
20 Cabdin Pendidikan Wil. Kab. Gt6ik 40
2l Cabdin Pendidlkan Wll. l(ab. Bangl(alan tlo
22 Cabdln Pendldikan wil. Kab. gmpang tro
2l Cabdin Pendldikan Wll. Kab. Pamekasan ru)
24 Cabdin Pendldlkan Wll. Kab. 9rmenep 40
25. Dinas Pendldikan Prov. Jatim 20

JUMTAH 1.300

XEPATA SUB BAGIAN TATA USAHA

.\

\1., \
ruillJ
I,
DIAN PEMITU SARI. 5H, MM.
Penata Tk.l
NtP. 19710829 199502 2 001
Catatan :
usulan Satyalancana Karya Satya yang
dlutamakan PNs yang telah mempunyal
masa kerla 30 tahun leblh dihltung sejak tmt
menjadi CPNS sd. Januari 2022 dikarenakan
PNS te$ebut akan memasuki Batas Usia
Pensiun .
 Lamoimn I: DRH

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

USUIAT{ TANDA KEHORIIATAT{ SATYATANCAT{A KARYA SATYA

I. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahlr

3. NIP
4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat/Golongan Ruang Terakhir CIMI)

6. SK CPNS (No. dan TanggalSK)

1 Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

9. Tanda Kehormatan fang zudah dimiliki

(Nomor dan tanggal Keppres)

10. Konversi NIP Baru dari BKN

11. Hukuman disiplin

(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman

s.d selesai)

12. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d selesai)

Mengetahui. Surabaya, Februan2022

Jabatan Atasan Langsung Homat saya,

NAMAJEI.AS T{AI,IA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
lemolnn II : Gortuh Surat IcEnnon THak Femah lXi*il ltukuman D]Colin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT KETEMNGAN
TIDAK PERNAH DUATUHI HUKUFIAN DISTPUN
NOMOR: 86U | 12022

Yang bertarda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkavcol. ruang
Jabdban Klepah Perangl'at Daerafl
Unlt lcrja Provird Jarva Tlmur
daqan ini menenrgkan bahwa :
Narna :
NIP i
Parqkat/Gd. Ruang:
Jabatan :
Unit Kerja :

sesuai d6kepeqffi&rrtfd, Fegavud Neg€ri Slttl tersebut da tu ttd* pernah

diia$hi hulomil disifrn, kik hulasnil dipln sedarB maugm berdt
Demikiil strd k&rangm ini dhnt sebagai kdeng@an per$'arabn
pengusrbn Tarda tGtsnrabn Sffiana l(al'a S*ya dan urtuk digLndcn
seba$imarn rnestirf.

$rdba)'a, Fdruad 2022

I(EPAI.A PERAIIGHT DTERAII
PROVIilSITAWATIilUR

ltAltAElIs
Pa.rg**
t{IP.
Gaffin:
1. UnU* Guru SM y'SDIK ditardabngani ol€fl
Kepah Cabang Dlnas Penddilon WilAntr.
 lamoiran III
Contoh Fomat llsulan Tanda Kdtormatan
Satyalancana t(ary? Satfa

tlo. ilama Tanda Kehorrnatan

Urut Panglot/Iabatan
NIP Yang Diusulkan
1. Dr. )Oofi )Ooo( Satyalancana Karya
Pembina Tk. I / )Om( )0m(
1962mcx1989032002 Satya XO( Tahun
2. hoo( )Oo@(, S.T., M.M. Satyalancana lGrya
1955tom<1999031001
Pembina / )(lm( )Omd Sahp )OO( Tahun
? )0oor )0ooor, S.E., M.M. Satyalancana Karya
1969om(1995032002
Pembina Tk. I / Kabid )Om(
Sartya )O( Tahun
4. Ir. )Ooo( )0ooo( Satyalancana Karya
1968mq1998031ffi2
Penata / )oooc( )Oom(
Satya )O( Tahun
5. )6oooo< )Croo<, S.AP, Satyalancana Karya
1986>ooo<2009061001
Penafa Muda / bom( )Om( Satya X Tahun
6. X. )Ooo( Satyalancana Karya
Pengftrr / booo( )Ooo(
1982m2009101001 Satp X Tahun

Yang harus diperhatikan :

a) Usulan Tanda Kehormatan dikelompokkan berunrtan berdasarkan Satfalancana

Karya Satya lrang tertinggi, Fihr 30 tahun, 20 tahun, 10 bhun.
b) Usulan disusun berurutan berdasarkan pangkattertinggi.
c) Penulisan nama, pangkat dan jabatan merEgunakan hr.nuf besar dan kecil.
d) Penulisan gelar pendidikan menggunakan ejaan Bahasa Indoneia yang benar.
e) lampiran usulan dibndatangani pejabat pimpinan instansi dan tlibubuhi stempel instansi.