LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G4P2A1
DI PRAKTIK BIDAN MANDIRI
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Preseptor Akademik : Yenny Okvitasari,Ns.,M.Kep

Preseptor Klinik : Sutarsih Endang Ningsih ,SST

Disusun Oleh :
Juhairiyah, S.Kep
NIM. 2114901110037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Tanggal masuk : 11 Februari 2022 Jam masuk :14.00

Ruang/Kelas : VK Bersalin PMB
Tanggal pengkajian : 11 Februari 2022 Jam :24.30.

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. N
1.2 Umur : 31 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT
1.7 Alamat : Jl. Trans Kalimantan komp grand purnama 2 jalur 29
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 6 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengatakan mules dan perut terasa kencang dari pagi tadi, dan ada
keluar air ketuban lumayan banyak sejak pagi sampai sekarang

2.2 Riwayat kesehatan saat ini :

Pasien mengatakan sejak pagi pukul 05.30 perut mulai mules dan ada keluar air
sedikit berlendir dan ada darah sedikt kemudian pasien dibawa suami ke bidan.
Pukul 14.00 hasil pemeiksaan di tempat bidan TD : 130/90 mmHg, DJJ :
144x/m, N : 86x/menit, R : 20x/menit, T : 36,0 ºC, His : 2x10 menit lamanya
10 detik dan pemeriksaan dalam : VT Ø 2 cm, portio sedang lunak, arah asial,
selaput ketuban menempel, St flour albus. dengan keluhan pasien masih merasa
mules dan merasa keluar air banyak. Kemudian pasien di pindah ke ruang
Bersalin.

2.3 Riwayat kesehatan lalu :

Pasien memliki riwayat penyakit

2.4 Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit dari keluarga
3. Riwayat Keperawatan
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : Teratur (28 hari)
Banyaknya : ± 200 cc Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 10-05-2021 Keluhan : Tidak ada keluhan
3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Penolon H/ Masalah
No Tahun Tempat Persalinan UK JK BBL
g M Kehamilan

1. 2017 PMB Bidan Spontan 39 L Lupa H -

minggu

2. 2019 PMB Bidan Spontan 39 L 3,5 kg H -

minggu

3. Ini
(2022)

4. Laporan Persalinan
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 11 Februari 2022 Jam: 14.00 Wita
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg R : 20 x/menit
N : 98 x/menit S : 36,0oC
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopod I : TFU (32 cm), persentasi janin pada fundus uteri
bokong
Leopod II : Punggung Kanan
Leopod III : Bagian terbawah /Presentasi kepala
Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP (4/5 bagian)
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x10 menit Lamanya: 10 detik
DJJ : Frekuensi : 144 x//m
Vagina touché : Ø 2 cm, portio sedang lunak, selaput ketuban
menempel,
St flour albus
4.2 Kala Persalinan
 KALA I
 4.1. 1 Mulai persalinan : Tanggal 11 Februari 2022
Jam: 14.00
4.1.2 Lama kala I : 8 jam
4.1.3 Keadaan psikososial : Pasien tampak meringis menahan
sakitnya. Kontak mata pasien spontan, pasien dapat membina
hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan petugas
kesehatan di tempat bersalin
4.1.4 Keluhan :
- Pasien mengatakan merasakan mules dan perut terasa
kencang
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : Nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : Nyeri skala 4 (1-10)
T : Nyeri secara hilang timbul
U : Pasien menyakini nyeri akibat dari kontraksi selama
proses melahirkan
V : Pada saat dilakukan manajemen nyeri, pasien berharap
nyeri dapat berkurang
4.1.5 Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam, mengatur posisi ibu
dalam posisi nyaman (miring kiri)
4.1.6 Terapi : Infus Ns 20 tpm
4.1.7 Observasi kemajuan Kala I

Kontraksi VT
Tgl/Jam KU DJJ Keterangan
uterus

11-02-22 Ø 4 cm, portio sedang lunak,

20.00 Baik 5x10 menit 145x/m Reguler selaput ketuban menempel,
≥ 40 detik kepala di hodge I, ST terdapat
lendir darah,air ketuban jenih

ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem
1. DS: Dilatasi serviks Nyeri akut (00132)
- Pasien mengatakan merasakan Domain 12
mules dan perut terasa kencang Kelas 1 (hal. 445)
 dan keluar air lendir dan darah
sedikit
- Pasien mengatakan nyeri pada
abdomen bagian kiri bawah
P : Nyeri akibat kontraksi
uterus akibat proses
persalinan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa disekitar perut,
pinggang, sampai ke paha
S : Nyeri skala 4 (1-10)
T : Nyeri secara hilang timbul
U : Pasien menyakini nyeri
akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : Pada saat dilakukan
manajemen nyeri, pasien
berharap nyeri dapat
berkurang

DO:
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak berkerigat
dingin
- Pasien tampak berbaring
miring di tempat tidur

Data penunjang :
- Frekuensi his : 1x10 menit
lamanya 15 detik
- DJJ : 146 x//m
- VT : Ø 3 cm, portio sedang
lunak, selaput ketuban
menempel, St flour albus

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No
Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawat
an
1. 00132 Nyeri Akut b.d Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
 Dilatasi serviks perawatan selama 30 1. Lakukan pengkajian
menit nyeri pasien nyeri secara
dapat terkontrol komprehensif
dengan 2. Observasi TTV
kriteria hasil : 3. Anjurkan teknik
- Pasien mampu relaksasi dan distraksi
mengontrol nyeri 4. Berikan posisi yang
- Tingkat nyaman
ketidaknyamanan
berkurang

IMPLEMENTASI
KALA I
Jam Paraf
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 11.02.22 1. Lakukan pengkajian 1. P : Nyeri akibat kontraksi
20.30 nyeri secara uterus akibat proses
wita komprehensif persalinan
2. Anjurkan teknik Q : Nyeri seperti di tusuk-
relaksasi dan distraksi tusuk
3. Berikan posisi yang R : Nyeri terasa disekitar
nyaman perut, pinggang, sampai ke
4. Observasi Djj dan his paha
5. Siapkan alat dan obat- S : Nyeri skala 4 dari 1-10
obatan T : Nyeri secara terus
menerus
U : Pasien meyakini nyeri
akibat dari kontraksi selama
proses melahirkan
V : Pada saat di lakukan
managemen nyeri,klien
berharap nyeri dapat
berkurang
2. Setelah diberikan terapi
relaksasi pasien melakukan
teknik yang dianjurkan
perawat
3. Posisi pasien menghadap ke
sebelah kiri
4. Djj 146 x/m , His : 2x10
menit 15 detik

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam Respon Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Masalah Selanjutnya (P)
(S) (A)
14.02.20 Pasien - Pasien tampak Masalah Intervensi
01.00 mengatakan meringis teratasi 1,2,3,4
nyerinya kesakitan sebagian dilanjutkan
wita semakin - Pasien berkeringat
- Siapkan
bertambah dingin
nyeri skala - Frekuensi his : 4- pertolongan
7 (1-10) 5x10 menit persalian
lamanya 30 – 40
detik
- DJJ : 146 x/m
- Ø 4 cm, portio
sedang lunak,
selaput ketuban
menempel, kepala
di hodge I, ST
terdapat lendir
darah,air ketuban
jenih

ANALISA DATA
KALA II
Jam : 21.50
No Data Etiologi Problem
1. Proses ekspulsi fetal Nyeri akut (00132)
DS : Domain 12
Pasien mengatakan nyeri bertambah Kelas 1 (hal. 445)
dan ada rasa mengedan saat bayi akan
keluar
P : Pasien mengatakan nyeri terjadi
pada saat pengeluaran janin
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di semua bagian
abdomen dan area vagina
S : Nyeri skala 9 (1-10)
T : Nyeri secara terus menerus
U : Pasien meyakini nyeri akibat dari
proses pengeluaran janin
V : Pada saat di lakukan managemen
nyeri, pasien berharap nyeri turun pada
skala 6 (1-10)
 DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak mengedan sambil
memegang paha area bokong
- Tampak darah dan sisa cairan
amnion keluar dari vagina,

Data penunjang :
- Frekuensi his : 4x10 menit lamanya
≥ 40 detik
- DJJ : 145 x//m
- Ø lengkap, selaput ketuban tidak
teraba lagi, kepala di hodge II, ST
terdapat lendir darah

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA II
No
Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawat
an
1. 00132 Nyeri Akut Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
b.d Proses perawatan selama 30 1. Lakukan pengkajian
ekspulsi fetal menit nyeri pasien dapat nyeri secara
terkontrol dengan komprehensif
kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik nafas
dalam
 Proses ekspulsi janin
(Dengan cara menarik
berhasil dalam
nafas melalui hidung
asuhan persalinan
diamkan selama 3
normal
detik lalu hembuskan
melalui mulut secara
perlahan)
3. Bimbing ibu cara
meneran yang benar

IMPLEMENTASI
KALA II
Jam Paraf
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 14.02.20 1. Melakukan pengkajian 1. P : Pasien mengatakan
21.50 nyeri secara nyeri terjadi pada saat
wita komprehensif pengeluaran janin
2. Mengajarkan teknik Q : Nyeri seperti di tusuk-
nafas dalam (Dengan tusuk
cara menarik nafas R : nyeri terasa di semua
melalui hidung diamkan bagian abdomen sampai ke
selama 3 detik lalu pinggang
hembuskan melalui S : Nyeri skala 9 dari (1-
mulut secara perlahan) 10)
3. Membimbing ibu cara T : Nyeri secara terus
meneran yang benar
menerus
4. Asuhan persalinan
normal U : Pasien meyakini nyeri
akibat dari proses
pengeluaran janin
V : Pada saat di lakukan
managemen nyeri, pasien
berharap nyeri dapat
berkurang
2. Pasien melakukan teknik
nafas dalam
3. Pasien meneran dengan
baik
22.00 Bayi lahir spontan belakang
kepala, segera menangis, JK
laki-laki, apgar score 1 menit
pertama 8

ANALISA DATA
KALA III
Jam : 01.51
No Data Etiologi Problem
1. Kehilangan cairan Defisien volume
DS : aktif cairan (0027)
- Pasien mengatakan badannya Domain 2
lemas Kelas 5 (hal. 181)
- Pasien mengatakan pusing dan
mata berkunang-kunang.
- Pasien juga mengatakan adanya
darah yang terus keluar dari vagina

DO :
- Pasien tampak pucat
 - Turgor kulit >3 detik
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sering
memejamkan mata
- tampak darah keluar pervagina

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. 00027 Defisien Setelah dilakukan 1. Management aktif kala
volume tindakan keperawatan III
cairan b.d 5 menit tidak terjadi - Oxytocsin 10
perdarahan dan volume
Kehilangan IU/im
cairan tubuh seimbang
cairan aktif dengan kriteria hasil : - PTT (Peregangan
 Perdarahan tali pusat
berkurang terkendali) dan
 Turgor kulit baik melahirkan
plasenta dengan
cara dorse cranial
- Massage uterus
sesudah plasenta
lahir
2. Monitor tanda-tanda
perdarahan
3. Pastikan kelengkapan
plasesnta dan selaput
4. Periksa laserasi jalan
lahir
5. Kolaborasi dengan DPJP
dalam penanganan
pendarahan

IMPLEMENTASI
KALA III
Jam Paraf
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 11.02.22 1. Melakukan management 1. Management aktif kala
22.00 aktif kala III III sudah dilakukan
wita - Oxytocsin 10 IU/im
 - PTT (Peregangan tali
pusat terkendali) dan
melahirkan plasenta
dengan cara dorse
cranial
- Massage uterus
sesudah plasenta lahir
22.00 2. Memonitor tanda-tanda 2. Evaluasi perdarahan ±
perdarahan 500, kontraksi uterus
3. Melakukan pemeriksaan lemah
kelengkapan plasenta dan 3. Plasenta lahir spontan
selaput lengkap dengan
4. Melakukan pemeriksaan selaputnya
laserasi jalan lahir 4. Tidak ada laserasi jalan
Melakukan kolaborasi lahir
dengan DPJP dalam 5. Rektal Gastrul 2 tab
penanganan pendarahan Infus 1 jalur

ANALISA DATA
KALA IV
Jam : 01.56
No Data Etiologi Problem
1. Faktor yang Defisien volume
DS : memengaruhi cairan (0027)
- Pasien mengatakan badannya kebutuhan cairan Domain 2
lemas Kelas 5 (hal. 181)
- Pasien juga mengatakan masih
merasa keluar darah dari vagina

DO :
- Pasien masih tampak pucat
- Turgor kulit < 3 detik
- Pasien tampak lemah
- Kontraksi uterus mulai
membaik/menguat
- Perdarahan mulai berkurang
2. DS : Peningkatan kebutuhan Keletihan
energi akibat (00093)
Pasien mengatakan merasa lemas peningkatan
dan lelah Domain 4
metabolisme sekunder Kelas 3 (hal. 225)
akibat nyeri selama
persalinan
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak berbaring di
tempat tidur

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. 00027 Defisien Setelah dilakukan 1. Monitor jumlah
volume tindakan keperawatan perdarahan pasien
cairan 2 jam tidak terjadi 2. Monitor tanda-tanda
perdarahan dan vital
b.d Faktor
volume cairan tubuh 3. Berikan transfuse darah
yang seimbang dengan
memengaruhi kriteria hasil :
kebutuhan  Perdarahan
cairan berhenti
2. 00093 Keletihan b.d Setelah dilakukan
Manajemen energy
Peningkatan tindakan keperawatan 1. Kaji penyebab
kebutuhan selama 2 jam, ibu kelelahan pasien
energi akibat tidak mengalami
2. Anjurkan peningkatan
peningkatan keletihan :
metabolisme jumlah waktu istirahat
sekunder  Kelelahan dan pasien
akibat nyeri kelesuan teratasi 3. Anjurkan untuk makan
selama  Kualitas istirahat minum
persalinan terpenuhi
 Kebutuhan makan
minum terpenuhi

IMPLEMENTASI

KALA IV
Jam Paraf
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan

1. 11.02.22 1. Memonitor jumlah 1. Evaluasi perdarahan ± 150

22.30 perdarahan pasien 2. Tanda vital pasien
 wita TD : 105/70mmHg
Nadi : 88x/menit
2. Memonitor tanda-tanda
RR : 22x/menit
vital
T : 36,5ºC
3. Memberikan transfuse
3. Pasien tidak diberikan
darah
transfuse darah

2. 11.02.22 Manajemen energi 1. Kelelahan disebabkan

22.30 1. Mengkaji penyebab karena nyeri selama
wita kelelahan pasien persalinan
2. Menganjurkan 2. Setelah dianjurkan
peningkatan jumlah peningkatan istirahat pasien
waktu istirahat pasien terpenuhi
3. Menganjurkan untuk 3. Makan minum sudah
makan minum terpenuhi

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
(S) (A)
11.02.22 Pasien - Pasien Masalah Intervensi
06.00 mengatakan masih teratasi dilanjutkan
keadaannya tampak sebagian
wita sudah mulai pucat
membaik - Terpasang
infus drip
Oxytocin 16
tpm

06.00 Pasien Terpasang Masalah Intervensi

mengatakan infus RL drip teratasi dihentikan pasien
tidak ada Oxytocin 16 sebagian boleh pulang
keluhan tpm

Banjarmasin, 14 Februari 2022

Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

Sutarsih Endang Ningsih ,SST Yenny Okvitasari,Ns.,M.Kep