UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

LAPORAN TUTORIAL KLINIK

Tanggal Pengkajian : 23 November 2016

Jam : 08.00 - 21.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
- Nama : Ny. U
- Usia/Tanggal Lahir : 46 tahun/ 12 Juni 1970
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Simpang Jagung gang 5
- Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : SNH (Stroke Non Hemoragik)
- No. Medical Record : 09.73.68
- Tanggal Masuk : 22 November 2016

Penanggung Jawab
- Nama : Tn. K
- Usia : 44 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Muntah, mual, anggota gerak sebelah kanan terasa lemah.

III.RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 7 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan. Keluhan semakin memberat hingga pada saatnya keluarga pasien
mengantar pasien ke IGD RSUD H. Moch. Anshari Saleh Banjarmasin dan disarankan
diopname di ruang Ruby RSUD H. Moch. Anshari Saleh Banjarmasin.
P : Klien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas dan berkurang ketika istirahat
Q : Klien mengatakan dadanya nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bagian tubuh sebelah kanan
S : Skala nyeri 3/5
T : Sesak dan nyeri sering terjadi mendadak.
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan juga mengalami hipertensi dan DM. Pasien mengatakan mengalami
alergi terhadap ikan laut. Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami hipertensi dan diabetes.

Genogram:

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien

: Meninggal : Tinggal Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Psikologi: Pasien tampaknya sabar dalam menghadapi penyakitnya dan pasien beranggapan
bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Tuhan.
Sosial : Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan RS, pasien mau bekerja sama dengan
dengan menceritakan dengan jujur semua yang dideritanya pada tim medis.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, namun saat di RS pasien tidak pernah sholat karena masih lemah,
namun pasien terlihat sabar dan berdoa untuk kesembuhannya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Kesadaran pasien compos mentis (sadar penuh), penampilan umum pasien tampak lemah.
GCS = 4,5,6.
Ket: E4 : Membuka mata spontan.
V5 : Berorientasi waktu, tempat dan orang.
M6 : Mau mengikuti perintah.

Antropometrik:
BB : 48 kg.
TB : 160 cm.
2. TTV
Suhu : 36,2º
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 150/90 mmHg

3. Sistem Pernafasan
- Hidung
Struktur hidung simetris, kebersihan hidung baik tidak ada sekret yang keluar atau
kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada pendarahan dan peradangan pada
hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
fungsi penciuman baik dapat membedakan antara bau balsem dan alkohol, pasien
tidak menggunakan O2 atau otot bantu nafas.

- Leher
Struktur leher simetris, tidak ada nyeri kepala, tidak ada keterbatasan gerak pada
kepala dan leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

- Dada
Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, kualitas nafas pasien normal, frekuensi
nafas 20 x/m, ada batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahak / sputum, tidak ada sesak
nafas, tidak ada nyeri dada, tidak menggunakan alat bantu nafas O2, bunyi perkusi
dada sonor, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.

4. Sistem Kardiovaskuler
konjunctiva tampak anemis, mukosa bibir merah muda,

5. Sistem Pencernaan
Lidah dan mulut cukup bersih, tidak ada pendarahan dan lesi, mukosa mulut merah muda,
kebersihan gigi kurang terjaga, fungsi mengunyah baik, klien tidak memakai gigi palsu,
bibir tampak sianosis. Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, abdomen tampak
bersih, tidak terdapat asites, tidak terdapat pembesaran hati dan limpa.

6. Sistem Indera
- Mata
Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik tidak
ada kotoran yang menempel, penglihatan baik pasien tidak menggunakan kaca mata,
konjunctiva anemis, sklera tampak merah, terlihat lingkaran hitam dibawah mata
karena kurang tidur, pasien tidak menderita penyakit kotoran pada mata.
- Hidung
Struktur hidung simetris, kebersihan hidung baik tidak ada sekret yang keluar atau
kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada pendarahan dan peradangan pada
hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
 fungsi penciuman baik dapat membedakan antara bau balsem dan alkohol, px tidak
menggunakan O2 atau otot bantu nafas.
- Telinga
Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada sekret yang
meluas, tidak ada pendarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada
telinga, fungsi pendengaran baik, px tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Mulut dan gigi.
Warna mukosa bibir merah, mukosa bibir lembab, kebersihan lidah dan mulut tampak
pelo, tidak ada pendarahan pada gigi dan gusi, fungsi mengunyah baik, pasien tidak
menggunakan gigi palsu.

7. Sistem Saraf
- Fungsi Serebral
Daya ingat klien cukup baik. Ketika pengkajian selalu memperhatikan dengan
seksama. GCS E4 V5 M6. Klien ekspresive saat berbicara.

- Fungsi Motorik
Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak ada trauma pada ekstrimitas, tidak
ada kelainan pada tulang dan sendi, tidak ada nyeri pada ekstrimitas, ada keterbatasan
gerak di bagian tubuh sebelah kanan, pasien tidak menggunakan alat bantu gerak.
Pasien tidak menggunakan infus.
Skala kekuatan otot:
3 3 Ket: Pergerakan aktif yang melawan gravitasi dan menahan tahanan.
3 3

8. Sistem Musculoskeletal
- Kepala
Struktur kepala simetris, leher struktur simetris, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
keterbatasan gerak pada kepala dan leher.
- Vertebrae
Punggung klien tampak tegap, tidak ada trauma.
- Lutut
Lutut klien mampu digerakkan lurus dan ditekuk.
- Kaki
Klien tampak kesulitan menggerakkan kaki sebelah kanan.
- Tangan
Klien tampak kesulitan menggerakkan tangan sebelah kanan.

9. Sistem Integumen
- Rambut
Rambut klien tampak bersih, tidak ada kotoran, tekstur lembut dan tidak kering.
- Kulit
 Warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang baik (kembali dalam 4 detik),
kebersihan kulit tampak baik, suhu kulit pasien teraba hangat 36,2ºC, tidak ada lesi
dan masa pada kulit,
- Kuku
Kuku pasien tampak bersih, CRT (Capilary Rating Time / peredaran darah di ujung
kuku) baik.

10. Sistem Reproduksi

- Payudara
Payudara klien tampak simetris, areola mamae berwarna kecoklatan.
- Siklus Haid
Klien mengatakan setiap bulan lama haid sekitar 7 hari.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Di Rumah
Pasien makan 3 x / hari, lauk pauk dan sayuran adalah jenis makanan yang sering
dimakan pasien namun pasien suka sekali makanan yang mengandung pedas-pedasan,
nafsu makan baik, tidak ada makanan pantangan.

- Di Rumah Sakit
Pasien makan 3 x / hari namun hanya dapat menghabiskan 2-3 sendok makan, pasien
minum 5 - 6 gelas/hari, nafsu makan pasien menurun, keluarga pasien mengatakan
pasien sulit sekali untuk makan, dan pasien kurang mengetahui makanan apa saja
yang boleh dan tidak boleh diberikan olehnya yang dapat mempengaruhi
kesembuhannya.

B. Kebutuhan Cairan
- Di Rumah
Pasien minum 6-7 gelas/hari.

- Di Rumah Sakit
Pasien minum 5 - 6 gelas/hari.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB dan BAK)

- Di Rumah :
Pasien biasanya BAB 1 x / hari pada waktu pagi hari dan BAK sering tidak tentu
waktunya, tidak ada penggunaan obat pencahar.

- Di Rumah Sakit :
Pasien tidak BAB dalam beberapa hari, BAK sering tidak tentu waktunya, keluarga
pasien mengatakan warna urine pasien kuning kecoklatan seperti teh, tidak
menggunakan obat pencahar, tidak menggunakan kateter.
 D. Kebutuhan Istirahat Tidur
- Di Rumah :
Pasien melakukan aktifitas sehari tanpa dibantu orang lain, tidur malam 7-8 jam/hr,
tidur nyenyak dan tidak ada kesulitan tidur, tidak menggunakan obat-obat penenang
untuk tidur.

- Di Rumah Sakit :
Pasien dapat beraktifitas sendiri namun kadang-kadang dibantu keluarganya karena
pasien masih lemah, pasien tidak ada masalah saat tidur.

E. Kebutuhan Olahraga
- Di Rumah
Pasien mengatakan sangat jarang berolahraga. Pasien hanya mengandalkan
kegiatannya sebagai ibu rumah tangga untuk menggerakkan badannya.

- Di RS
Pasien tidak melakukan olahraga apapun selama di RS.

F. Rokok/Alkohol dan Obat-Obatan

Pasien tidak merokok. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol serta tidak menyukai kopi.
Pasien tidak meminum obat apapun selain obat dari dokter.

G. Personal Hygiene
- Di Rumah :
Pasien mandi 2 x / hari, sikat gigi 3 - 4 x / hari, keramas jika perlu biasanya 3 x /
minggu dan potong kuku bila panjang.

- Di Rumah Sakit :
Pasien tidak pernah mandi namun hanya diseka oleh keluarganya tiap hari, sikat gigi
1-2 x/hr, selama di RS pasien tidak pernah keramas, dan potong kuku bila panjang.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Laboratorium
♦ Glukosa Puasa :151 mg/dl N ( 70-110 mg/dl )
♦ Kolesterol Total :180 mg/dl N ( Up to 220 mg/dl )
♦ Trigliserida :88 mg/dl N ( Up to 150 mg/dl )
♦ SGOT :12 u/l N ( 8-38 u/l )
♦ SGPT :21 u/l N ( 8-41 u/l )
♦ Urea :22 mg/dl N ( 20-40 mg/dl )
♦ Kreatinin :1,2 mg/dl N ( 0,6-0,9 mg/dl )
♦ As. Urat :5,1 mg/dl N ( 1,5-8,8 mg/dl )
 Hitung Jenis.
♦ BAS : 0% ( 0-1 )
♦ EOS : 0% ( 1-3 )
♦ STAB : 1% ( 3-5 )
♦ SEGMEN : 69 % ( 54-62 )
♦ LIMFO : 24 % ( 25-32 )
♦ MONO : 6% ( 3-7 )

IX. Therapy saat ini

a. IVFD RL 20 tts/m.
b. Inj. Ampicillin 6x1 gr (IV).
c. Inj. Antrain 3x1 amp (IV).
d. Inj. Alinamin F 2x1 amp (IV).

TAHAP 2. HYPOTESIS
NO Data Fokus Etiologi Problem
1. DS:
- Pasien mengatakan 1) Intoleran aktivitas 1) Kelemahan
anggota gerak sebelah
kanan terasa lemas

DO :
- TTV:
TD:150/90 mmHg
N: 76 x/m
R: 20 x/m
S: 36,2 ‘C
- Pasien tampak lemah.

TAHAP 3. MECHANISM
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
2.

Banjarmasin, November 2016

 Ners Muda,

( )

Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

( ) ( )