ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN.A DENGAN DIAGNOSA KAD, AKI

DI RUANGAN ICU RSUD. RATU ZALEHA MARTAPURA

Nama Klien : Tn.M. No Register :

Usia : 17 th. Tanggal Masuk : 09-12-2016...jam 18.20

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : KAD,AKI,Penurunan

kesadaran

Riwayat Kesehatan : Pada saat pengkajian tanggal 10 desember 2016 pukul 12.00, keluarga klien
mengatakan bahwa awalnya klien hanya menderita maag dan kelelahan, kemudian pernah masuk
rumah sakit, tetapi tidak sampai sembuh klien pulang ke rumah, setelah beberapa bulan klien
kembali masuk rumah sakit dan di rawat di ruang ICU RSUD dr.H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn.M

No. RM : 32.07.30

Tgl.Lahir : 22-3-1999
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
PASIEN ICU
 Laki-laki
o Perempuan

Tgl : 10-12-2016 Jam : 1200

Sumber data :  Pasien Keluarga

Lainnya………………… ...........................................
Rujukan :  Tidak  Ya,

 RS………………….Puskesmas…………..Dokter
 ……………

Diagnosis
rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien :  SD  SMP

 SMA/SMK D3  S1 S2

Pekerjaan Pasien :

Pelajar.

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:
 Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 28 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas:
 Tidak  Ya
 Terpasang ETT :
 Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :
 Tidak  Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2:……………
 Irama :
 Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman :
 Tidak Teratur Teratur
 Sputum :
 Putih  Kuning  Hijau
 Konsistensi :
 Tidak Kental  Kental
 Suara napas :
 Ronchi Wheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
 a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 128 x/mnt
 Tekanan darah : 116/63 mmHg
 Pulsasi :
 Lemah  Kuat
 Akral :
 Hangat  Dingin
 Warna kulit :
 Pucat  Kemerahan Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama :
 Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :
 Tidak  Ya, Lama : ……………….
c. Perdarahan :
 Tidak  Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran :
 Composmentis Apatis Somnolent Soporo
 Delirium Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 3
o Motorik : 5
o Verbal : 2
c. Kekuatan otot : 0 artinya otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan/ kaki dilepaskan saat diangkat maka 100% akan jatuh pasif.

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :
 Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic :
 Tidak  Ya, Lama : ……………… x/mnt
c. Defekasi :
 Normal  Tidak Normal
5 Sistem Perkemihan
 a. Warna :
 Kuning  Bening  Merah  Kecoklatan
b. Distensi :
 Tidak  Ya
c. Penggunaan catheter urine :
 Ya  Tidak
d. Jumlah urine : 59 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :
 Tidak  Ya, HPHT : ……………
Keluhan : ………………………………………………………

7 Sistem Hematologi
Perdarahan :
 Gusi Nassal Pethecia Echimosis
 Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit :
 Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :
 Tidak  Ya, lokasi luka :

Lokasi luka / Lesi

………………………………… lain
……

c. Fraktur :
 Tidak  Ya, lokasi fraktur :
d. Kesulitan bergerak :
 Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :
 Tidak  Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

 a. Drain / WSD :
 Tidak  Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
b. Drain kepala :
 Tidak  Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line :
 Ya  Tidak
d. NGT :
 Ya, Warna Putih Susu Jumlah 200 cc/jam
e. DLL…………………………………………………………………...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti: Pencak Silat
 Koping :
 Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :
 Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi  Apatis
 HDR :
 Tidak Berdaya  Emosional  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :
 Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis :
 Tidak Ya, orang terdekat
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual adalah
sholat dan berdoa kepada Allah SWT.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

  Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :

 Ya :
 Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
……………………………………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

F. SKALA NYERI
N :  Ti Y
y d a 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik
e a N
oral
T N
rN i k Men
y B
y
i yd gga
e e 4 – 7 : nyeri sedang, perlu
e
e
a ngr rr analgetik injeksi
rk a
 i
Nyeri Kronis,i Lokasi : …………
i
t Frekuensi : …………. Durasi ………
 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………..............

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  F L A C C  COMFORT K e t e r a n g a n

Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
bln th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______
4-7 : Nyeri Sedang
______ ______
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
N o P a r a m e t e r S k o r

1 . Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?
 a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 - 5 k g 1

6 - 1 0 k g 2

1 1 - 1 5 k g 3

> 1 5 k g 4

Tidak yakin penurunannya 2

2 . Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a . T i d a k 0

b . Y a 1

T o t a l s k o r

2. P a s i e n dengan diagnosa khusus

:
Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain
………………………………………………………………
……...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
 H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :K Na Cl
 Analisa Gas Darah : PH……………..PaCO2…….PaO2……….
HCO3………….BE ……..Sat O2………….
 Hematologi : Hb : ………….HT :………….
Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati : Albumin 3,0 gr/dl Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal : Ureum Creatinin 0,9 mg/dl
 Faktor pembekuan : APTT 124 uL PTT ……………….
 Foto Thoraks :………………………..…………………

1. EKG : Sinus Tachicardi

2. Dan Lain-Lain : Anti HBSaG vetixi (+)

I. ANALISA DATA
HARI/ KEMUNGKINAN
No. DATA PROBLEM
TGL PENYEBAB
1. Sabtu, 10 Subyektif: Gangguan Hiperventilasi
Desember - Keluarga klien mengatakan Pertukaran Gas
2016 nafas klien cepat.
Obyektif:
- Klien tampak lemah.
- klien hanya terbaring di
tempat tidur
- Nafas klien tampak cepat
dan dangkal.
- RR: 28x/menit
2. Sabtu, 10 Subyektif: Hipertermi Pertambahan
Desember - Keluarga klien mengatakan Respirasi (takikardi).
2016 badan klien panas.
Obyektif:
- Klien terlihat lemah
- Klien hanya terbaring di
tempat tidur.
- Kulit tampak kemerahan.
- Saat disentuh terasa hangat.
- Temp 40,3 C.
3. Sabtu, 10 Subyektif: - Resiko Kerusakan
Desember Obyektif: Integritas Kulit.
2016 - Klien tampak lemah
- Klien hanya berbaring di
tempat tidur
- Tampak terjadi penurunan
Hb.
- Terjadi gangguan Leukosit
- Terjadi kerusakan integritas
kulit.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d Hiperventilasi
2. Hipertermi b.d Pertambahan Respirasi (takikardi).
3. Resiko Infeksi.
K. PERENCANAAN
No. INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

1. - Obs. Keadaan Umum
- Monitor Pola nafas
- Auskultasi Suara Nafas.
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. - Pantau suhu dan tanda tanda Tujuan SMART:
vital lainnya.
- Monitor warna kulit dan
Suhu.
- Manajemen cairan.
- Berikan Kompres hangat
atau ai dingin.
- Kolaborasi Antipiretik dan
antibiotik.
3. - Monitor tanda tanda vital
- Kontrol infeksi
- Pengecekkan kulit
- Tingkatkan Nutrisi
MASALAH
Tujuan SMART: - Mengetahui perubahan
Pola nafas kembali normal, tanda vital.
Klien bernafas tidak - Mengetahui adanya
menggunakan otot bantu perubahan pola naafas
pernafasan. - Mengetahui adanya
Kriteria Hasil: suara nafas tambahan.
Tanda vital membaik (normal), - Posisi setengah duduk
Respirasi dalam batas normal, dapat memaksimalkan
Tidak ada nafas abnormal. pemberian oksigen.
- Mengetahui perubahan
Tanda vital dalam batas normal tanda vital terutama suhu
Suhu tidak panas lagi tubuh.
Kriteria Hasil. - Perubahan warna kulit
Suhu tubuh dalam rentang kemerahan akibat dari
normal (36-37,5) suhu tubuh yang panas.
- Untuk mengganti
cairan yang hilang.
- Dengan kompres akan
terjadi perpindahan
panas secara konduksi
dan kompres hangat
akan mendilatasi
pembuluh darah.
- Pemberian obat
antibiotik dapat
mencegah infeksi,
antipiretik dapat
menurunkan panas.
Tujuan SMART: - Mengetahui perubahan
Integritas jaringan kulit baik. keadaan umum klien.
Kulit tidak kering. - Untuk mempertahankan
Kriteria Hasil: Ketahanan tubuh agar
Integritas kulit yang baik bisa tidak terjadi infeksi.
dipertahankan. - Mengetahui terjadinya
Perfusi jaringan baik. kerusakan kulit.
 Mampu melindungi kulit dan - Memenuhi kebutuhan
mempertahankan kelembaban nutrisi yang sangat
kulit. dibutuhkan klien.

L. CATATAN KEPERAWATAN
No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1. Sabtu, 10 13.00 - Mengobs. Keadaan Umum S : Keluarga klien
Desember - Memonitor Pola nafas mengatakan nafas
2016 - Menguskultasi Suara Nafas. klien masih
- Memposisikan pasien untuk cepat.
memaksimalkan ventilasi O : Klien masih
tampak bernafas
dengan cepat dan
dangkal.
2. Sabtu, 10 13.00 - Memantau suhu dan tanda S: Keluarga klien
Desember tanda vital lainnya. mengatakan
2016 - Memonitor warna kulit dan badan klien
Suhu. masih panas.
- Memanajemen cairan. O : Badan klien
- Memberikan Kompres hangat masih panas
atau air dingin. Temp : 40,1 C
- Berkolaborasi Antipiretik dan
antibiotik.
3. Sabtu, 10 13.00 - Memonitor tanda tanda vital S:-
Desember - Mengontrol infeksi
2016 - Mengecek kulit O : Tidak ada
- Meniingkatkan Nutrisi. pergerakkan yang
dapat dilakukan
klien
Tampak luka
iritasi pada leher
klien

CATATAN PERKEMBANGAN I
No. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
1. Sabtu, 10 13.30 S : Keluarga klien mengatakan nafas klien masih
Desember cepat.
2016 O : Nafas klien tampak cepat dan dangkal.
A : Gangguan pertukaran gas.
 P : Lanjutkan Intervensi
I : Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
E : Pasien masih bernafas dengan cepat (takikardi)
R : Monitor pola nafas dan Berikan Alat bantu nafas
(oksigen) sesuai kebutuhan klien.
2. Sabtu, 10 13.30 S : Keluarga klien mengatakan badan klien masih
Desember panas.
2016 O : Suhu badan klien 40,1 C
A : Hipertermi.
P : Lanjutkan Intervensi.
I : Memberikan kompres hangat atau air dingin.
E : Suhu badan klien masih panas (40,0 C).
R : Berkolaborasi dalam pemberian Antipiretik untuk
menurunkan panas klien.
3. Sabtu, 10 13.30 S : -
Desember O : Tampak terdapat iritasi pada leher klien.
2016 A : Resiko Infeksi.
P : Lanjutkan Intervensi
I : Memberikan perawatan kulit
E : Kulit leher masih tampak iritasi.
R : Kontrol Infeksi.

CATATAN PERKEMBANGAN II
No. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
1. Minggu, 11 16.30 S : Keluarga klien mengatakan nafas klien masih
Desember cepat.
2016 O : Nafas klien tampak cepat dan dangkal.
 A : Gangguan pertukaran gas.
P : Lanjutkan Intervensi
I : Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
E : Pasien masih bernafas dengan cepat (takikardi)
R : Monitor pola nafas dan Berikan Alat bantu nafas
(oksigen) sesuai kebutuhan klien.
2. Minggu, 11 16.30 S : Keluarga klien mengatakan badan klien masih
Desember panas.
2016 O : Suhu badan klien 40,1 C
A : Hipertermi.
P : Lanjutkan Intervensi.
I : Memberikan kompres hangat atau air dingin.
E : Suhu badan klien masih panas (40,0 C).
R : Berkolaborasi dalam pemberian Antipiretik untuk
menurunkan panas klien.
3. Minggu, 11 13.30 S : -
Desember O : Tampak terdapat iritasi pada leher klien.
2016 A : Resiko Infeksi.
P : Lanjutkan Intervensi
I : Memberikan perawatan kulit
E : Kulit leher masih tampak iritasi.
R : Kontrol Infeksi.