FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. B.
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SPG
Alamat : Jl. Teluk tiram Gg. Hidayah No. 2 Banjarmasin
Status perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku /Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tgl MRS : 9 Juni 2003
Tgl Pengkajian : 12 Juni 2003
Dx medis : Asma Bronhiale

2. Identitas Penanggung Jawab

Pasien sendiri dengan ASKES
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian pasien mengatakan terasa sesak ketika bernafas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien menceritakan setelah dia bekerja dan merasa kelelahan.
Malamnya pasien bernafas terasa sesak dan sakit dada . keesokan harinya pasien
memeriksakan dirinya ke Rumah sakit Ulin Banjarmasin dan dianjurkan untuk
dirawat inap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah lama merasakan sesak nafas dan sakit dada tapi kali ini
sakitnya lebih berat. Pasien juga mempunyai riwayat Hepertensi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah dikeluarga yang menderita
penyakit seperti ini, dan juga tidak ada yang memiliki penyakit menular serta
penyakit lain seperti DM, hipertensi, hepatitis, TB paru dan lain-lain.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran pasien composmentis.
Dengan: TTV, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 88 x/m, R: 30 x / m, T: 36º c
GCS: 4-5-6
2. Kulit dan Kuku
Kebersihan kulit cukup bersih, tekstur kulit kasar, tidak ada massa, tidak
ada lesi, suhu tubuh T: 36º c, warna kuku putih pucat kebiruan, turgor kulit baik
(dicubit kembali dalam 2 detik), tidak ada edema.
3. Kepala dan leher
Struktur simetris, tidak ada nyeri kepala, trauma kepala tidak ada, gerak
kepala dan leher (pasien biasa bisa menunduk, kesamping dan memutar), tidak
ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
4. Mata dan penglihatan
Mata kiri dan kanan simetris,mata pasien tampak kurang jernih, gerakan
bola mata normal, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kelainan seperti strabismus,
pasien menggunakan alat bantu penglihatan ( kaca mata ), ketejaman penglihatan
kurang (tidak jelas melihat tulisan pada infus)
E. Hidung dan penciuman
Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan cukup baik, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik (bisa
bembedakan bau farfrum perawat dengan bau obat)
5. Telinga dan pendengaran
Struktur telinga kiri dan kanan simetris. Kebersihan baik, tidak ada
peradangan, perdarahan serta nyeri. Tidak ada cairan yang keluar, fungsi
penciuman baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 6. Mulut dan Gigi
Warna mukosa bibir pucat, kebersihan mulut dan lidah kurang, tidak ada
lesi disekitar bibir dan kebersihan gigi kurang. Fungsi menguyah baik. Pasien
tidak menggunakan gigi palsu.
7. Dada, Pernapasan, dan sirkulasi
Bentuk dada normal,kualitas nafas dangkal dan cepat, pasien mengalami
batuk kering, pasien mengalami sesak nafas ketika bernafas, dan nyeri pada dada,
pasien menggunakan alat bantu nafas yaitu O 2 2leter/menit,pernafasan melalui
hidung dan mulut, terdengar Wheezing pada fase ekspirasi, frikuensi jantung
normal, tidak ada bunyi tambahan bunyi perkusi dada selah kanan sonor. Sebelah
kiri redup.
8. Abdomen
Bentuk abdomen kiri dan kanan simetris, auskultasi bising normal,
terdapat nyeri tekan, tidak ada asites, tidak ada pembesaran hati dan lempa.
9. Genetalia dan alat reproduksi
Tidak memakai kateter, tidak ada perdarahan dan perdangan, tidak ada
benjolan dan hemoroid. Tidak ada lesi pada genetalia, Pasien tidak mengalami
nyeri pada saat BAB dan BAK.
10. Ektermitas atas dan bawah
Struktur simetris, tidak ada trauma, tidak ada keterbatasan gerak, pada
tangan kanan terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak terdapat oedeme, tidak
menggunakan alat bantu gerak
Kekuatan Otot:
5 5
5 5
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPRITUAL
1. Aktivitas Istirahat
Dirumah :Dirumah klien jarang tidur siang dan berbagai aktifitas,
dirumah tidur malam + 8-9 jam.
 Di Rumah Sakit :Pasien pasien hanya keluar masuk kamar dan bering di
tempat tidur ,pasien tidur siang + 1 jam/hari, tidur malam
+ 7-8 jam/hari.skala aktivitas 0 bisa ber aktivitas sendiri
2. Personal Hygiene
Di rumah :Mandi 2 x/hari, gosok gigi 3x/hari, potong kuku
bila panjang. Keramas jarang sekali.
Di Rumah Sakit :Pasien diseka oleh keluarganya, gosok gigi 2x sehari ,
potong kuku bila panjang
3. Nutrisi
Di rumah :Pasien makan 3 x/hari, jenis makanan nasi biasa, tidak
ada pantangan jenis makanan apa saja. Tidak ada
gangguan nafsu makan
Di Rumah Sakit :Pasien makan 3 x sehari tapi pasien tidak makn nasi yang
disediakan pasien makan nasi bungkus seperti nasi kuning.
4. Eliminasi
Dirumah :BAB 1-2 x /hari, warna feses kuning, BAK tidak teratur
4-5 x/hari
Di Rumah Sakit :BAB 1-2 x/hari, warna feses kuning, BAK tidak
teratur.
5. Seksual
Pasien sudah menikah, pasien mempunyai dua orang istri , istri pertama
mempunyai 2 orang anak dan yang kedua tidak punya anak. Hubungan denga
keluarga harmonis.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan anak dan istri baik, banyak keluarganya yang
membesuk, hubungan pasien dengan perawat dan tim medis baik.
7. Spritual
Pasien beragama Islam, dan di rumah sakit pasien tidak pernah shalat dan
hanya berdo’a saja supaya dapat sembuh
 ANALISA DATA

NO HARI / DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI

TGL
1 Kamis DS: Bersihan jalan nafas Penumpukan sekrit.
12 juni - Pasien mengatakan dadanya terasa tidak efektif
2003 sesak dan sakit ketika bernafas.Pasien
mengeluh mual dan muntah
DO:
- TD: 130/90 mmHg,
- Nadi: 88 x/m,
- Respirasi 30 x / m,
- Suhu: 36º c
- Adanya wheezing pada saat
ekspirasi
- Pasien menggunakan alat
bantu nafas O2 2 L/m
- Pasien tampak sesak ketika
bernafas dan kelelahan
- Terpasang infus RL 20 tts/menit

2 Sda DS: Perubahan pola tidur Kesulitan posisi

- Pasien mengatakan dia susah tidur rilek sekunder
padahal sangat mengantuk terhadap sesak
- Keluarganya mengatakan pasien nafas.
susah tidur pada malam hari
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Mata pasien tampak ingin tidur seperti
memejamkan mata
- Mata pasien terlihat merah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO HARI / TGL PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Kamis 13 juni Jalan nafas kembali 1. Kaji bunyi nafas 1. Untuk mengetahui
2003 efektif dalam 3 hari perkembangan pasien
perawatan dengan 2. Atur posisi yang 2. Peninggian kepala tempat
kriteria evaluasi: baik untuk pasien tidur mempermudah funsi
- Bunyi wheezing (semi fowler) pernafasan dengan
tidak terdengar lagi menggunakan gravitasi
- Pasien tidak dan memberikan rasa
mnggunakan alat nyaman
bantu nafas lagi 3. Ajarkan latihan 3. Agar pasien dapat
- Pasien tidak sesak nafas dalam mengatasi dan mengontrol
lagi sesak dan menurunkan
jebakan udara.
4. peningkatan 4. Dapat mencegah spasma
pemasukan cairan bronkus.
dengan air hangat
5. beri tambahan O2 5. Dapat meperbaiki atau
mencegah memburuknya
hipoksia
6. Kolaburasi
pemberian obat
sesuai order dokter;
- Bronkodilator -Membantu membuka bronkus
- steroid -menurunkan inflamasi
bronkial
2 Sda Pola tidur pasien 1. Kaji kebiasaan tidur 1. Pola tidur yang tidak sama
kembali normal dalam 3 pasien dengan kebiasaan pasien
hari perawatan denagn mengidekasiakan terjadi
kriteria evaluasi : perubahan pola tidur.
- pasien tidak gelisah 2. Atasi terjadinya 2. Denagn mengatasi
lagi sesak napas masalah akan
- pasien mampu mempercepat pemenuhan.
mempertahankan 3. Anjurkan keluarga 3. Lingkungan yang nyaman
kembali tidur 6-8 pasien agar dan tenang akan
jam perhari. menciptakan mempermudah pasien
- Mata pasien tidak lingkungan yang untuk tidur
merah lagi nyaman dan tenang
4. Atur posisi pasien 4. Posisi yang tepat akan
mempermudah pasien
tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
I Jum’at 08.30 wita 11.15 wita
13 Juni 1. Mengkaji bunyi nafas S:
2003 2. Merubah posisi pasien dari supinasi ke semi - Rasa sesak pasien sudah ber
fowler kurang .
3. Mengajarkan dan memberi contoh latihan O:
nafas dalam - Wheezing masih terdengar
4. Menganjurkan banyak minum air hangat A: Masalah teratasi sebagian
12.00 wita P: Intervensi dilanjutkan
kolaborasi pemberiaan obat : Paraf
- Injeksi dexsametasone 3x1
- Drip 1 amp aminophilin.pada infus detros 5 %
20 titis /menit

I Sabtu 14 1. Mengkaji bunyi nafas 12.15 wita

juni 2. Merubah posisi pasien dari supinasi ke semi S:
2003 fowler - Pasien mengatakan sesak napasnya
3. Mengajarkan dan memberi contoh latihan sudah berkurang
nafas dalam O:
4. Menganjurkan banyak minum air hangat - Wheezing masih terdengar
5. Menghitung frekuinsi nafas (mulai normal 26 A:
titis/ menit) - Masalah belum teratasi
12.00 wita P:
kolaborasi pemberiaan obat : - Intervensi dilanjutkan
- Injeksi dexsametasone 3x1 Paraf
- Drip 1 amp aminophilin.pada infus detros 5 %
20 titis /menit
- GG 3x1 tablet peroral
II Jum’at Jam 10.05 wita 13.00 wita
 1. Mengkaji kebiasaan pola tidur pasien
13 juni 2. Mengatasi penyebab terjadinya sesak nafas
2003 yang menyebabkan terganggunya pola tidur
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien
tidur
4. Menganjurkan pada keluarga agar
menciptakan lingungan yang nyaman dan
tenang
S:
- Pasien mengatakan ia merasa
nyaman tidur karena sesak nafas
sudah berkurang tapi masih
sewaktu waktu masih susah tidur.
O:
- Pasien tampak menguap dan
mencoba memejamkan mata
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Paraf

II Sabtu 1. Mengkaji kebiasaan pola tidur pasien 09.15 wita

14 Juni 2. Mengatasi penyebab terjadinya sesak nafas S:
2003 yang menyebabkan terganggunya pola tidur - Pasien mengatakan pada malam
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien hari pasien bisa tidur 6-7 jam dan
tidur siang 1-2jam.
4. Menganjurkan pada keluarga agar O:
menciptakan lingungan yang nyaman dan - Pasien tidak tampak sesak nafas
tenang lagi
5. Menganjurkan keluarga pasien agar A:
memberikan selimut penghangat bila pasien - Masalah sebagian teratasi
kedinginan. P:
- Intervensi dilanjutkan
Paraf