ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA HIPOGLIKEMIA

DI RUANG ICCU RSUD RATU ZALEHA MARTAPURA

Nama Klien : Tn. A No Register : 35-15-xx

Usia : 50 Tahun Tanggal Masuk : 22 Januari 2017

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Susp.SH,DM

Riwayat Kesehatan: Klien masuk RS tanggal 22 Januari 2017 masuk ruang ICU tanggal 22
Januari 2017 . Klien dengan kelemahan tubuh ± 2 hari, keluhan sesak nafas, nyeri dada,
mual, muntah dan tidak bisa bicara.

1.PENGKAJIAN

a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn.A

No. RM : 35-15-xx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 27 November 1967

PASIEN ICU
Jenis Kelamin :

■ Laki-laki
  Perempuan

Tgl : 23 Januari 2017 Jam : 20.00

Sumber data : ¨ Pasien ■ Keluarga ■ Lainnya:

Buku status klien, lembar pencatatan observasi pasien

Rujukan  : ■ Tidak ¨ Ya,

¨ RS………………….¨ Puskesmas…………..¨Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien : “SD ¨ SMP ¨ SMA/SMK ¨D3 ■ ¨  S1

■Lainnya: -

Pekerjaan Pasien :

PNS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :

a. Jalan napas: ¨Bersih ■ Sumbatan ( Berupa ■ Secret ¨Sputum¨ Darah )

b. Pernapasan
 RR : 24 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: ■ Tidak ¨ Ya
 Irama : ■ Tidak Teratur ¨ Teratur
 Kedalaman : ■ Tidak Teratur ¨ Teratur

2 Sistem Kardiovaskuler :

a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 48 x/mnt
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Palsasi : ¨ Kuat ■ Lemah
 Akral : ■ Hangat ¨ Dingin
 Warna kulit : ¨ Kemerahan ■ Pucat ¨Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung

 Irama : ■ Tidak Teratur ¨ Teratur

 Nyeri dada : ¨■Tidak , Ya,
 EKG : Takikardia

c. Perdarahan : ■ Tidak ¨ Ya, Area perdarahan : …………….. Jumlah

:………. cc/jam
3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : ¨Composmentis ¨Apatis ■ Somnolent ¨Soporo

¨ Soporocoma ¨Koma

b. GCS :
o Eye : 3
o Motorik : 4
o Verbal : 3
c. Kekuatan otot : 2 2 Ket : 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi

2 2

4 Sistem Gastroinsteatinal

a. Distensi : ■ Tidak ¨ Ya, Lingkar perut : ………….. cm

b. Peristaltic : ¨ Tidak ■ Ya, Lama : 12x/mnt
c. Defekasi : ¨ Tidak Normal ■ Normal

5 Sistem Perkemihan

a. Warna : ¨ Bening ■ Kuning ¨ Merah ¨ Kecoklatan

b. Distensi : ■ Tidak ¨ Ya
c. Penggunaan catheter urine : ¨ Tidak ■ Ya
d. Jumlah urine : 25 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : ■ Tidak ¨ Ya, HPHT : ……………

Keluhan : -

7 Sistem Hematologi

Perdarahan : ¨ Gusi ¨Nassal ¨Pethecia ¨Echimosis

¨ Lainnya…………………………………………
8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : ■ Tidak Elastis ¨ Elastis

b. Terdapat luka : ■ Tidak ¨Ya, lokasi luka :
c. Luka post ………………..

d. Fraktur : ■Tidak ¨ Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..

e. Kesulitan bergerak : ¨ Tidak ■ Ya

f. Penggunaan alat bantu : ■ Tidak ¨ Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : ■Tidak ¨Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam

b. Drain kepala : ■Tidak ¨Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : ¨Tidak ■Ya
d. NGT : ¨Tidak ■ Ya, Warna: bening, Jumlah pemberian makan
±50 cc/jam “Entramix”
e. DLL…………………………………………………………………...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial

 Komunitas yang diikuti :………………………………………

 Koping : ■ Menerima ¨ Menolak ¨ Kehilangan ¨ Mandiri
  Afek : ■ Gelisah ¨ Insomnia ¨ Tegang ¨ Depresi

¨ Apatis

 HDR : ¨ Emosiona ■ Tidak berdaya ¨ Rasa bersalah

 Persepsi penyakit : ■ Menerima ¨ Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : ¨Tidak ■Ya, orang terdekat : istri, Anak
Spiritual

 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual yaitu
Membaca ayat-ayat Al-Qur’an

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

■ Tidak ¨Ya, Jika Ya : ¨ Pendengaran ¨Penglihatan ¨ Kognitif ¨ Fisik

 Budaya ¨ Emosi ¨ Bahasa

 Lainnya ………………...

Dibutuhkan penerjemah : ■ Tidak ¨Ya,

Sebutkan…………..………………………………………………...

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

■ Diagnosa dan manajemen penyakit

■ Obat – obatan / Terapi

■ Diet dan nutrisi

■ Tindakan keperawatan

¨ Rehabilitasi

 Manajemen nyeri
  Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : ¨ Tidak ■ Ya, :

■ Keluarga ■ Kerabat ¨Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

¨ ■ Tidak , “Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : ¨ Mandiri ■ Perlu bantuan, sebutkan

Klien dibantu perawat ketika melakukan personal hygiene

Alat Bantu jalan, sebutkan : Tirah baring

F. SKALA NYERI

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang

■ Minum Obat ¨Istirahat ¨Mendengar Musik ¨Berubah Posisi ¨Tidur

Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………..............
¨ Numeric ¨ Wong ¨ CRIES ¨ FLACC ¨ COMFORT Keterangan
Baker Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:

 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

 (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang

tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya

nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

¨Tidak ■Ya (■ DM ‘Ginjal ¨Hati ¨Jantung ¨Paru
¨Stroke ¨Kanker ¨Penurunan Imunitas ¨Geriatri
¨Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : ¨Tidak ¨Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru , meliputi :

 Glukosa : 152 mmg/dl
 Kolesterol : 170 mmg/dl
 Urea : 22mg/dl
 Kreatinin : 1,2 mg/dl
 EKG : Sinus Rhythm

Terapy saat ini :

 Infus RL : 20 tts/m
 Inj. Antrain 3x1 amp
 Inj. Ranitidin 2x1 amp

I. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB

1. Senin Subyektif : Bersihan jalan nafas - Obstruktif jalan

tidak efektif napas
- Keluarga
23 Januari
mengatakan  
2017
klien lemah,
tidak bisa
makan sejak ±
2, mengalami
sesak nafas

Objektif :
- Keadaan umum
klien nampak
lemah
- Klien tampak
pucat
- EKG :
Takikardia
- Gelisah
 - GCS :10 , E:3
M:4 V:3
- TTV :
TD :
130/90 mmHg
N : 75 x/menit
R : 22 x/menit

T : 36,2OC
2. Senin Subyektif : Penurunan curah - Gangguan
- Keluarga jantung frekuensi atau
23 Januari mengatakan irama jantung
2017 klien memiliki - Gangguan
riwayat volume sekuncup
penyakit
jantung
Objektif :
TTV:
- TD : 109/66
mmHg
- N : 113 x/menit
- R : 20 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

- Bersihan jalan nafas tidak efektik b.d obstruksi jalan nafas

- Penurunan curah jantung b.d Gangguan frekuensi atau irama jantung Gangguan
volume sekuncup
K. PERENCANAAN
TUJUAN & KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1 NIC : NOC : 1. Agar jalan nafas pasien

Airway Management maksimal dalam
1. Respiratory Status :
1. Buka jalan nafas, melakukan ventilasi
Gas exchange
gunakan teknik chin 2. Salah satu cara
2. Respiratory Status :
lift atau jaw thrust mempatenkan jalan nafas
ventilation
atau bila perlu 3. Agar lidah tak menutup
3. Vital Sign Status
posisikan pasien jalan nafas
untuk 4. Menjaga kebersihan jalan
Kriteria Hasil :
memaksimalkan nafas
ventilasi 1. Mendemonstrasikan 5. Identifikasi apakah ada
2. Identifikasi pasien peningkatan ventilasi dan suara nafa tambahan atau
perlunya oksigenasi yang adekuat tidak
pemasangan alat 2. Memelihara kebersihan 6. Memudahkan dalam
jalan nafas buatan paru paru dan bebas dari melakukan suction
3. Pasang mayo bila tanda tanda distress 7. Tindakan kolaborasi
perlu pernafasan untuk melebarkan
4. Lakukan fisioterapi 3. Mendemonstrasikan batuk bronkus yang menyempit
dada jika perlu & efektif dan suara nafas 8. Agar membran mukosa
keluarkan secret yang bersih, tidak ada tidak kering
dengan batuk atau sianosis dan dyspneu 9. Menjaga keseimbangan
suction (mampu mengeluarkan cairan dalam tubuh
5. Aukultasi suara sputum, mampu bernafas 10. Mengetahui tingkat
nafas, catat adanya dengan mudah, tidak ada saturasi O2
suara tambahan pursed lips)
6. Berikan 4. Tanda tanda vital dalam 1. Mengetahui pola
bronkodilator bia rentang normal frekuensi pernafasan
perlu 2. Mengetahui penggunaan
7. Barikan pelembab otot nafas tambahan
 udara dalam bernafas
8. Atur intake untuk 3. Suara nafas seperti
cairan dengkur (snoring)
mengoptimalkan mengindikasikan bahwa
keseimbangan. terjatuh kebelakang dan
9. Monitor respirasi dan menutupi jalan nafas
status O2 4. Mengetahui perubahan
pola frekuensi pernafasan
5. Menegtahui abnormalitas

Respiratory Monitoring lokasi trakea

6. Semakin lelahnya otot
1. Monitor rata – rata, diafragma, maka akan
kedalaman, irama dan tubuh akan semakin
usaha respirasi kekurangan suplai O2
2. Catat pergerakan 7. Mengetahui ada tidaknya
dada,amati suara tambahan
kesimetrisan, 8. Suatu tindakan untuk
penggunaan otot mengurangi sekret yang
tambahan, retraksi menutupi jalan nafas
otot supraclavicular 9. Mengetahui
dan intercostal perkembangan suara paru
3. Monitor suara nafas, setelah dilakukan
seperti dengkur tindakan
4. Monitor pola nafas : 1. Mengetahui jumlah
bradipena, takipenia, cairan yang diberikan
kussmaul, 2. Memaksimalkan ventilasi
hiperventilasi, cheyne 3. Mengetahui kadar HB
stokes, biot dalam darah
5. Catat lokasi trakea 4. Mengetahui
6. Monitor kelelahan keabnormaloitas
otot diagfragma hemodinamik di dalam
( gerakan paradoksis ) tubuh (baik cairan
7. Auskultasi suara ataupun elektrolit)
nafas, catat area 5. Antisipasi sebelum
 penurunan / tidak terjadi gagal nafas dan
adanya ventilasi dan tindakan yang akan
suara tambahan dilakukan jika terjadi
8. Tentukan kebutuhan gagal nafas
suction dengan 6. Mengetahui perubahan
mengauskultasi pola frekuensi pernafasan
crakles dan ronkhi 7. Salah satu cara untuk
pada jalan napas memaksimalkan
utama kebutuhan pasien akan
9. Auskultasi suara paru O2.
setelah tindakan 8. Penurunan kadar O2
untuk mengetahui dalam darah dapat
hasilnya menyebabkan penurunan
fungsi neurologi

AcidBase Management

1. Monitro IV line
2. Pertahankan jalan
nafas paten
3. Monitor AGD,
tingkat elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
5. Monitor adanya
tanda tanda gagal
nafas
6. Monitor pola
respirasi
7. Lakukan terapi
oksigen
8. Monitor status
 neurologi

2. Cardiac Care NOC : 1. Mengetahui lokasi,

intensitas serta durasi
1. Evaluasi adanya 1. Cardiac Pump
nyeri
nyeri dada (intensitas, effectiveness
2. Mengetahui kelainan
lokasi, durasi) 2. Circulation Status
irama jantung yang
2. Catat adanya 3. Vital Sign Status
terjadi
disritmia jantung
3. Antisipasi terhadap
Kriteria Hasil:
3. Catat adanya
penurunan cardiac output
tanda dan gejala
1. Tanda Vital dalam rentang 4. Mengetahui
penurunan cardiac
normal (Tekanan darah, perkembangan status
output
Nadi, respirasi) kardiovaskuler pasien
4. Monitor status
2. Dapat mentoleransi 5. Tanda dan gejala yang
kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada nampak dar gagal
5. Monitor status
kelelahan jantung
pernafasan yang
3. Tidak ada edema paru, 6. Otot bantu nafas sebagai
menandakan gagal
perifer, dan tidak ada indicator kurangnya
jantung
asites suplai oksigen
6. Monitor
4. Tidak ada penurunan 7. Mengetahui
abdomen sebagai
kesadaran keseimbangan intake dan
indicator penurunan
output
perfusi
7. Monitor balance
8. Perubahan tekanan darah
cairan
menunjukan terjadi
8. Monitor adanya
proses kompensasi dan
perubahan tekanan
elektofisiologi jantung
darah yang tiba – tiba
terganggu
9. Monitor respon
9. Mengetahui efek
pasien terhadap efek
samping dari obat –
pengobatan
obatan atau medikasi
antiaritmia
10. Manajemen energy
10. Atur periode latihan
terhadap pasien
dan istirahat untuk
 menghindari 11. Mengetahui
kelelahan toleransi pasien terhadap
11. Monitor toleransi ADL
aktivitas pasien 12. Untuk mengetahui
12. Monitor adanya tindakan apa yang
dyspneu, fatigue, dilakukan terhadap
tekipneu dan pasien berdasarkan
ortopneu manajemen energy yang
13. Anjurkan untuk akan diberikan
menurunkan stress 13. Meningkatnya
stress pada pasien dapat
Vital Sign Monitoring
mengakibatkan
peningkatan kerja
1. Monitor TD,
jantung.
nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah 1. Mengetahui TTV pasien

3. Auskultasi TD 2. Mengetahui perubahan

pada kedua lengan TD pasien

dan bandingkan 3. Mengetahui perbedaan

4. Monitor TD, kekuatan TD di antara

nadi, RR, sebelum, kedua lengan

selama, dan setelah 4. Mengetahui perubahan

aktivitas TTV pasien sebelum dan

5. Monitor kualitas sesudah melakukan

dari nadi aktivitas

6. Monitor jumlah 5. Mengetahui, kekuatan

dan irama jantung dan serta irama pada nadi

monitor bunyi jantung 6. Mengetahui perubahan

7. Monitor irama dan jantung, serta

frekuensi dan irama mengetahui apakah ada

pernapasan bunyi jantung tambahan

8. Monitor suara atau tidak

 7. Mengetahui perubahan
paru, pola pernapasan
frekuensi dan irama
abnormal
pernafasasn
8. Ada tidaknya bunyi yang
9. Monitor suhu, warna,
abnormal di paru
dan kelembaban kulit
9. Mengetahui perubahan
10. Monitor sianosis
suhu pada tubuh
perifer
10.Salah satu indikasi
11. Monitor adanya
bahwa tubuh
cushing triad
kekurangan O2
(tekanan nadi yang
11.Tanda terjadinya
melebar, bradikardi,
penyempitan lumen di
peningkatan
ventrikel sehingga
sistolik)
kontraktilitas jantung
12. Identifikasi
menurun
penyebab dari
12.Mengetahui penyebab
perubahan vital sign
utama TTV berubah

L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
TGL
Dx

1 Senin, 23 10.00 NIC : Subyektif :

Januari Airway Management - Keluarga
2017
1. Buka jalan nafas, gunakan mengatakan
klien mengalami
teknik chin lift atau jaw thrust sesak nafas
atau bila perlu posisikan
pasien untuk memaksimalkan
Objektif :
ventilasi
- Keadaan umum
- Posisi klien terlihat klien nampak
dimaksimalkan dengan lemah
- Klien tampak
 pucat
posisi semi fowler - EKG :
2. Identifikasi pasien perlunya Takikardia
- Gelisah
pemasangan alat jalan nafas
buatan - GCS :10 , E:3
M:4 V:3
- Untuk mengetahui - TTV :
kepatenan jalan nafas TD :
130/90 mmHg
3. Pasang mayo bila perlu N : 45 x/menit
4. Lakukan fisioterapi dada jika R : 22 x/menit
T : 36,2OC
perlu & keluarkan secret
dengan batuk atau suction
-Pasien hanya di suction klien
tidak sadar
5. Aukultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator bila
perlu
7. Berikan pelembab udara
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
-Intake cairan lebih
9. Monitor respirasi dan status O2
-Status respirasi pasien 20-
30x/m

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha
respirasi
-Kedalaman, dan irama tidak
teratur.
2. Catat pergerakan dada,amati
 kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti

dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
-Pola nafas hiperventilasi
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
-Adanya kelelahan otot
diafragma
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Management
 1. Monitror IV line
-Klien terpasang IV Line
dengan Dio% 7 Tpm
2. Pertahankan jalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi

2. Selasa 24 10.00 Cardiac Care Subyektif :

Januari - Keluarga
2017 1. Mengevaluasi adanya nyeri mengatakan
klien memiliki
dada (intensitas, lokasi, riwayat penyakit
durasi) jantung
Objektif :
-Lokasi: Dada kiri TTV:
2. Mencatat adanya disritmia - TD : 109/66
mmHg
jantung
- N : 113 x/menit
3. Catat adanya tanda dan gejala - R : 20 x/menit
penurunan cardiac output - Takikardia
- Pucat
4. Monitor status kardiovaskuler Gelisah
5. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
-Balance cairan mengalami
 peningkatan
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah yang tiba – tiba
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas
Pasien
- Pasien hanya mampu
terbaring lemah
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan
Stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

TD :
109/66 mmHg
N : 113 x/menit
R : 20 x/menit

T : 37,7OC
2. Catat adanya fluktuasi
 tekanan darah
3. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
5. Monitor kualitas dari nadi
6. Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Frekuensi nafas :
20-30x/menit dan irama
tidak teratur
8. Monitor suara
paru, pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Suhu: 37,7OC
Warna: Pucat
10. Monitor sianosis perifer
11. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
12. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN PARAF
 KONDISI
TANGGAL
Dx
PASIEN
Gangguan Senin, 23 10.00 Subyektif :
pertukaran gas b.d Januari 2017
- Keluarga mengatakan
perubahan klien mengalami sesak
nafas
membrane kapiler-
alveolar dan Objektif :
- Keadaan umum klien
ketidakseimbangan nampak lemah
perfusi - ventilasi - Klien tampak pucat
- EKG : Takikardia
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
109/66 mmHg
N : 113 x/menit

A: - Tidak merasakan sesak

nafas

- Klien tidak terlihat pucat

- Nadi dalam batas normal
P: Intervensi dilanjutkan

Selasa, 24 12.00  Subyektif :

Januari 2017 - Keluarga mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit
jantung

Objektif :
TTV:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 124 x/menit
- R : 23 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah

A: - Nadi dalam batas normal

 - Pernafasan dalam batas
normal
- Tidak pucat
- EKG Synus Rthem

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu,25Januari 15.00 Subyektif : -

2017
Objektif :
- Keadaan umum klien
nampak lemah
- Klien tampak pucat
- EKG : Takikardia
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
105/80 mmHg
N : 113 x/menit

A: - Klien tidak terlihat pucat

- Nadi dalam batas normal

- EKG Synus rythem

P: Intervensi dilanjutkan

Kamis, 26 16.00 Subyektif : -

Januari 2017
Objektif :
TTV:
- TD : 125/75 mmHg
- N : 120 x/menit
- R : 22 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah

A: - Nadi dalam batas normal

- Pernafasan dalam batas

normal
- Tidak pucat
- EKG Synus Rthem
 P: Intervensi dilanjutkan

Jumat, 09.00 Subyektif : -

27Januari 2017
Objektif :
- Keadaan umum klien
nampak lemah
- Klien tampak pucat
- EKG : Synus rythem
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
115/80 mmHg
N : 90 x/menit

A: - Klien tidak terlihat pucat

- Klien tidak gelisah

P: Intervensi dihentikan pasien

meninggal dunia.

Martapura, Januari 2017

 Ners muda,

( Muhammad Zaen Fahlefi)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (..................................................)