Diagnosis yang cepat dan akurat sangat penting untuk manajemen malaria yang efektif.

 Dampak
global malaria telah mendorong minat untuk mengembangkan strategi diagnostik yang efektif
tidak hanya untuk daerah terbatas sumber daya di mana malaria merupakan beban besar
masyarakat, tetapi juga di negara maju, di mana keahlian diagnostik malaria sering kurang
Diagnosis malaria melibatkan identifikasi parasit malaria atau antigen/produk dalam darah
pasien. Meskipun ini mungkin tampak sederhana, kemanjuran diagnostik tunduk pada banyak
faktor. Bentuk yang berbeda dari 5 spesies malaria; berbagai tahap skizogoni eritrositik,
endemisitas spesies yang berbeda, keterkaitan antara tingkat penularan, perpindahan populasi,
parasitemia, kekebalan, dan tanda dan gejala; resistensi obat, masalah malaria berulang,
parasitemia yang bertahan atau tidak hidup, dan penyerapan parasit di jaringan yang lebih dalam,
dan penggunaan kemoprofilaksis atau bahkan pengobatan dugaan berdasarkan diagnosis klinis,
semuanya dapat mempengaruhi identifikasi dan interpretasi. parasitemia malaria dalam tes
diagnostik.

Malaria adalah keadaan darurat medis yang potensial dan harus ditangani dengan
tepat. Keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan adalah penyebab utama kematian di
banyak negara]. Diagnosis bisa sulit jika malaria tidak lagi endemik bagi penyedia layanan
kesehatan yang tidak terbiasa dengan penyakit tersebut. Dokter mungkin lupa untuk
mempertimbangkan malaria di antara diagnosis potensial untuk beberapa pasien dan tidak
memesan tes diagnostik yang diperlukan. Teknisi mungkin tidak terbiasa dengan, atau kurang
pengalaman dengan, malaria, dan gagal mendeteksi parasit saat memeriksa apusan darah di
bawah mikroskop. Di beberapa daerah, penularan malaria begitu kuat sehingga sebagian besar
penduduk terinfeksi tetapi tetap asimtomatik, misalnya di Afrika. Pembawa tersebut telah
mengembangkan kekebalan yang cukup untuk melindungi mereka dari penyakit malaria, tetapi
tidak infeksi. Dalam situasi seperti itu, menemukan parasit malaria pada orang yang sakit tidak
selalu berarti bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh parasit. Di banyak negara endemis
malaria, kurangnya sumber daya merupakan penghalang utama untuk diagnosis yang andal dan
tepat waktu. Tenaga kesehatan kurang terlatih, kurang dilengkapi, dan dibayar rendah. Mereka
sering menghadapi beban pasien yang berlebihan, dan harus membagi perhatian mereka antara
malaria dan penyakit menular lain yang sama parahnya, seperti TBC atau HIV/AIDS.
DIAGNOSIS KLINIS MALARIA

Diagnosis klinis malaria adalah tradisional di kalangan dokter medis. Metode ini paling murah
dan paling banyak dipraktekkan. Diagnosis klinis didasarkan pada tanda dan gejala pasien, dan
pada temuan fisik pada pemeriksaan. Gejala awal malaria sangat tidak spesifik dan bervariasi,
termasuk demam, sakit kepala, kelemahan, mialgia, menggigil, pusing, sakit perut, diare, mual,
muntah, anoreksia, dan pruritus. Diagnosis klinis malaria masih menantang karena sifat non-
spesifik dari tanda dan gejala, yang tumpang tindih dengan penyakit umum lainnya, serta
penyakit yang berpotensi mengancam jiwa, misalnya infeksi virus atau bakteri yang umum, dan
penyakit demam lainnya. Tumpang tindih gejala malaria dengan penyakit tropis lainnya merusak
spesifisitas diagnostik, yang dapat mempromosikan penggunaan antimalaria sembarangan dan
mengganggu kualitas perawatan untuk pasien dengan demam non-malaria di daerah
endemik. Manajemen Terpadu Penyakit Anak (IMCI) telah menyediakan algoritme klinis untuk
mengelola dan mendiagnosis penyakit umum anak oleh penyedia layanan kesehatan minimal
terlatih di negara berkembang yang memiliki peralatan yang tidak sesuai untuk diagnosis
laboratorium. Sebuah algoritma klinis yang banyak digunakan untuk diagnosis malaria,
dibandingkan dengan dokter anak terlatih dengan akses ke dukungan laboratorium, menunjukkan
spesifisitas yang sangat rendah (0-9%) tetapi sensitivitas 100% dalam pengaturan
Afrika. Kurangnya spesifisitas ini mengungkapkan bahaya membedakan malaria dari penyebab
demam lainnya pada anak-anak hanya berdasarkan klinis. Baru-baru ini, penelitian lain
menunjukkan bahwa penggunaan algoritma klinis MTBS menghasilkan 30% over-
diagnosis malaria. Oleh karena itu, akurasi diagnosis malaria dapat sangat ditingkatkan dengan
menggabungkan temuan berbasis klinis dan parasit

DIAGNOSIS LABORATORIUM MALARIA

Diagnosis malaria yang cepat dan efektif tidak hanya mengurangi penderitaan, tetapi juga
menurunkan penularan di masyarakat. Sifat nonspesifik dari tanda dan gejala klinis malaria dapat
mengakibatkan pengobatan malaria yang berlebihan atau tidak adanya pengobatan penyakit lain
di daerah endemik malaria, dan kesalahan diagnosis di daerah non-endemik
Diagnosis mikroskopis menggunakan hapusan darah tepi (PBS) tipis dan tebal

Malaria secara konvensional didiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis film darah bernoda
menggunakan pewarnaan Giemsa, Wright, atau Field. Metode ini telah berubah sangat sedikit
sejak penemuan asli parasit malaria Laverran, dan perbaikan teknik pewarnaan oleh
Romanowsky pada akhir 1800-an. Lebih dari satu abad kemudian, deteksi mikroskopis dan
identifikasi spesies Plasmodium dalam film darah tebal pewarnaan Giemsa (untuk skrining
parasit malaria yang ada), dan film darah tipis (untuk konfirmasi spesies) tetap menjadi standar
emas untuk diagnosis laboratorium. Malaria didiagnosis secara mikroskopis dengan pewarnaan
film darah tebal dan tipis pada slide kaca, untuk memvisualisasikan parasit malaria. Secara
singkat jari pasien dibersihkan dengan etil alkohol 70%, dibiarkan kering kemudian ujung jari
ditusuk dengan lanset steril yang tajam dan diteteskan dua tetes darah pada kaca objek. Untuk
membuat apusan darah yang kental, bercak darah diaduk dengan gerakan memutar dengan sudut
kaca objek, hati-hati agar sediaan tidak terlalu kental, dan dibiarkan kering tanpa bahan
fiksatif. Setelah kering, noda diwarnai dengan Giemsa encer (1 : 20, vol/vol) selama 20 menit,
dan dicuci dengan menempatkan film dalam air buffer selama 3 menit. Slide dibiarkan kering di
udara dalam posisi vertikal dan pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya. Karena tidak
difiksasi, sel darah merah menjadi lisis ketika pewarna berbasis air diterapkan. Sebuah film
darah tipis disiapkan dengan segera menempatkan tepi halus slide spreader dalam setetes darah,
menyesuaikan sudut antara slide dan spreader hingga 45° dan kemudian mengolesi darah dengan
sapuan cepat dan stabil di sepanjang permukaan. Film kemudian dibiarkan kering di udara dan
difiksasi dengan metanol absolut. Setelah kering, sampel diwarnai dengan Giemsa yang
diencerkan (1 : 20, vol/vol) selama 20 menit dan dicuci dengan mencelupkan slide ke dalam dan
keluar dari toples air buffer (pencucian yang berlebihan akan menghilangkan warna film). Slide
kemudian dibiarkan kering di udara dalam posisi vertikal dan diperiksa di bawah mikroskop
cahaya. Film kemudian dibiarkan kering di udara dan difiksasi dengan metanol absolut. Setelah
kering, sampel diwarnai dengan Giemsa yang diencerkan (1 : 20, vol/vol) selama 20 menit dan
dicuci dengan mencelupkan slide ke dalam dan keluar dari toples air buffer (pencucian yang
berlebihan akan menghilangkan warna film). Slide kemudian dibiarkan kering di udara dalam
posisi vertikal dan diperiksa di bawah mikroskop cahaya. Film kemudian dibiarkan kering di
udara dan difiksasi dengan metanol absolut. Setelah kering, sampel diwarnai dengan Giemsa
yang diencerkan (1 : 20, vol/vol) selama 20 menit dan dicuci dengan mencelupkan slide ke
dalam dan keluar dari toples air buffer (pencucian yang berlebihan akan menghilangkan warna
film). Slide kemudian dibiarkan kering di udara dalam posisi vertikal dan diperiksa di bawah
mikroskop cahaya.27 ]. Penerimaan luas dari teknik ini oleh laboratorium di seluruh dunia dapat
dikaitkan dengan kesederhanaannya, biaya rendah, kemampuannya untuk mengidentifikasi
keberadaan parasit, spesies yang menginfeksi, dan menilai kepadatan parasit-semua parameter
yang berguna untuk pengelolaan malaria. Baru-baru ini, sebuah penelitian menunjukkan bahwa
diagnosis mikroskopis malaria konvensional di fasilitas kesehatan primer di Tanzania dapat
mengurangi resep obat antimalaria, dan juga tampaknya meningkatkan pengelolaan demam non-
malaria yang tepat [ 16 ]]. Namun, proses pewarnaan dan interpretasi membutuhkan banyak
tenaga, memakan waktu, dan membutuhkan keahlian yang cukup dan petugas kesehatan yang
terlatih, terutama untuk mengidentifikasi spesies secara akurat pada parasitemia rendah atau pada
infeksi malaria campuran. Kelemahan paling penting dari pemeriksaan mikroskopis adalah
sensitivitasnya yang relatif rendah, terutama pada tingkat parasit yang rendah. Meskipun ahli
mikroskop dapat mendeteksi hingga 5 parasit/µl, rata-rata mikroskopis hanya mendeteksi 50-100
parasit/l [ 28]. Hal ini mungkin mengakibatkan meremehkan tingkat infeksi malaria, terutama
kasus dengan parasitemia rendah dan malaria tanpa gejala. Kemampuan untuk mempertahankan
tingkat keahlian diagnostik malaria yang dibutuhkan masih bermasalah, terutama di pusat-pusat
kesehatan terpencil di negara-negara di mana penyakit ini jarang terlihat [ 29 ]. Mikroskopi
melelahkan dan tidak cocok untuk penggunaan throughput tinggi, dan penentuan spesies pada
kepadatan parasit rendah masih menantang. Oleh karena itu, di daerah pedesaan terpencil,
misalnya klinik medis perifer tanpa listrik dan tanpa sumber daya fasilitas kesehatan, mikroskop
seringkali tidak tersedia [ 30 ].

QBC Teknis

Teknik QBC dirancang untuk meningkatkan deteksi mikroskopis parasit dan menyederhanakan
diagnosis malaria [ 31 ]. Metode ini melibatkan pewarnaan parasit deoxyribonucleic acid (DNA)
dalam tabung mikro-hematokrit dengan pewarna fluoresen, misalnya acridine orange, dan
deteksi selanjutnya dengan mikroskop epi-fluoresen. Secara singkat, darah tusukan jari
dikumpulkan dalam tabung hematokrit yang berisi acridine orange dan antikoagulan. Tabung
disentrifugasi pada 12.000 g selama 5 menit dan segera diperiksa menggunakan mikroskop epi-
fluorescent [ 27 ]. Inti parasit berpendar hijau terang, sedangkan sitoplasma tampak kuning-
oranye. Teknik QBC telah terbukti menjadi tes yang cepat dan sensitif untuk mendiagnosis
malaria di berbagai pengaturan laboratorium [ 15 , 32 -35 ]. Sementara itu meningkatkan
sensitivitas untuk P. falciparum , mengurangi sensitivitas untuk spesies non-falciparum dan
menurunkan spesifisitas karena pewarnaan DNA leukosit [ 36 ]. Baru-baru ini, telah ditunjukkan
bahwa acridine orange adalah metode diagnostik yang lebih disukai (di atas mikroskop cahaya
dan tes imunokromatografi) dalam konteks studi epidemiologi pada populasi tanpa gejala di
daerah endemik, mungkin karena peningkatan sensitivitas pada parasitemia rendah [ 37 ]. Saat
ini, mikroskop fluoresen portabel menggunakan teknologi light emitting diode (LED), dan slide
kaca yang telah disiapkan sebelumnya dengan reagen fluoresen untuk memberi label parasit,
tersedia secara komersial [ 38]. Meskipun teknik QBC sederhana, andal, dan mudah digunakan,
teknik ini memerlukan instrumentasi khusus, lebih mahal daripada mikroskop cahaya
konvensional, dan buruk dalam menentukan spesies dan jumlah parasit.

Tes diagnostik cepat (RDT)

Sejak Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyadari kebutuhan mendesak akan tes diagnostik
baru, sederhana, cepat, akurat, dan hemat biaya untuk menentukan keberadaan parasit malaria,
untuk mengatasi kekurangan mikroskop cahaya, banyak teknik diagnostik malaria baru telah
dikembangkan. telah dikembangkan [ 39 ]. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan peningkatan
penggunaan RDT untuk malaria, yang cepat dan mudah dilakukan, serta tidak memerlukan listrik
atau peralatan khusus [ 40 ]. Saat ini, 86 RDT malaria tersedia dari 28 produsen berbeda]. Tidak
seperti diagnosis mikroskopis konvensional dengan pewarnaan apusan darah tepi tipis dan tebal,
dan teknik QBC, RDT semuanya didasarkan pada prinsip yang sama dan mendeteksi antigen
malaria dalam darah yang mengalir di sepanjang membran yang mengandung antibodi
antimalaria spesifik; mereka tidak memerlukan peralatan laboratorium. Sebagian besar produk
menargetkan protein spesifik P. falciparum , misalnya protein kaya histidin II (HRP-II) atau
laktat dehidrogenase (LDH). Beberapa tes mendeteksi antigen spesifik dan pan spesifik P.
falciparum (aldolase atau pan-malaria pLDH), dan membedakan infeksi non- P. falciparum dari
infeksi malaria campuran. Meskipun sebagian besar produk RDT cocok untuk P.
falciparumdiagnosis malaria, beberapa juga mengklaim bahwa mereka dapat secara efektif dan
cepat mendiagnosis malaria P. vivax [ 21 , 42 , 43 ]. Baru-baru ini, metode RDT baru telah
dikembangkan untuk mendeteksi P. knowlesi [ 44 ]. RDT memberikan kesempatan untuk
memperluas manfaat diagnosis malaria berbasis parasit di luar batas mikroskop cahaya, dengan
keuntungan yang berpotensi signifikan dalam pengelolaan penyakit demam di daerah endemik
malaria terpencil. Kinerja RDT untuk diagnosis malaria telah dilaporkan sangat baik
[ 14 , 19 , 20 , 22 , 45 - 47]; namun, beberapa laporan dari daerah endemik malaria terpencil telah
menunjukkan variasi sensitivitas yang luas [ 36 , 40 , 48 ]. Murray dan rekan penulis baru-baru
ini membahas keandalan RDT dalam "pembaruan pengujian diagnostik cepat untuk malaria"
dalam makalah mereka yang sangat bagus [ 49]. Secara keseluruhan, RDT muncul sebagai alat
diagnostik malaria yang sangat berharga dan cepat bagi petugas kesehatan; namun saat ini harus
digunakan bersama dengan metode lain untuk mengkonfirmasi hasil, mengkarakterisasi infeksi,
dan memantau pengobatan. Di daerah endemik malaria di mana tidak ada fasilitas mikroskop
cahaya yang dapat mengambil manfaat dari RDT, perbaikan diperlukan untuk kemudahan
penggunaan, sensitivitas untuk infeksi non-falciparum, stabilitas, dan keterjangkauan. WHO
sekarang mengembangkan pedoman untuk memastikan kontrol kualitas lot-to-lot, yang penting
untuk kepercayaan masyarakat pada alat diagnostik baru ini [ 41]. Karena kesederhanaan dan
keandalan RDT telah ditingkatkan untuk digunakan di daerah endemik pedesaan, diagnosis RDT
di daerah non-endemik menjadi lebih layak, yang dapat mengurangi waktu pengobatan untuk
kasus malaria impor [ 30 ].

Tes serologis

Diagnosis malaria menggunakan metode serologis biasanya didasarkan pada deteksi antibodi
terhadap parasit malaria stadium darah aseksual. Tes antibodi imunofluoresensi (IFA) telah
menjadi tes serologi yang dapat diandalkan untuk malaria dalam beberapa dekade terakhir
[ 50 ]. Meskipun IFA memakan waktu dan subjektif, sangat sensitif dan spesifik [ 51 ]. Literatur
dengan jelas menggambarkan keandalan IFA, sehingga biasanya dianggap sebagai standar emas
untuk pengujian serologi malaria [ 47 ]. IFA berguna dalam survei epidemiologi, untuk
menyaring calon donor darah, dan kadang-kadang untuk memberikan bukti infeksi baru-baru ini
pada non-imun. Sampai saat ini, itu adalah metode yang divalidasi untuk
mendeteksi Plasmodiumantibodi spesifik di berbagai unit bank darah, yang berguna untuk
menyaring calon pendonor darah, sehingga menghindari malaria yang ditularkan melalui
transfusi [ 52,53 ] . Di Prancis, misalnya, IFA digunakan sebagai bagian dari strategi
penyaringan yang ditargetkan, dikombinasikan dengan kuesioner donor [ 54 ]. Prinsip IFA
adalah bahwa, setelah infeksi dengan Plasmodiumspesies, antibodi spesifik diproduksi dalam
waktu 2 minggu setelah infeksi awal, dan bertahan selama 3-6 bulan setelah pembersihan
parasit. IFA menggunakan antigen spesifik atau antigen kasar yang disiapkan pada slide, dilapisi
dan disimpan pada -30℃ sampai digunakan, dan mengukur antibodi IgG dan IgM dalam sampel
serum pasien. Titer > 1 : 20 biasanya dianggap positif, dan < 1 : 20 belum dikonfirmasi. Titer> 1:
200 dapat diklasifikasikan sebagai infeksi baru-baru ini [ 27]. Kesimpulannya, IFA sederhana
dan sensitif, tetapi memakan waktu. Itu tidak bisa otomatis, yang membatasi jumlah serum yang
bisa dipelajari setiap hari. Ini juga membutuhkan mikroskop fluoresensi dan teknisi
terlatih; pembacaan dapat dipengaruhi oleh tingkat pelatihan teknisi, terutama untuk sampel
serum dengan titer antibodi rendah. Selain itu, kurangnya standarisasi reagen IFA membuatnya
tidak praktis untuk penggunaan rutin di pusat transfusi darah, dan untuk menyelaraskan hasil
antar laboratorium.

Pergi ke:

METODE DIAGNOSTIK MOLEKULER

Seperti disebutkan di atas, metode diagnostik malaria tradisional tetap bermasalah. Teknik

diagnostik laboratorium baru yang menunjukkan sensitivitas tinggi dan spesifisitas tinggi, tanpa
variasi subjektif, sangat dibutuhkan di berbagai laboratorium. Perkembangan terbaru dalam
teknologi biologi molekuler, misalnya PCR, loop-mediated isothermal amplification (LAMP),
microarray, spektrometri massa (MS), dan teknik uji flow cytometric (FCM), telah
memungkinkan karakterisasi parasit malaria secara ekstensif dan menghasilkan strategi baru
untuk diagnosis malaria.

teknik PCR

Teknik berbasis PCR adalah perkembangan terbaru dalam diagnosis molekuler malaria, dan telah
terbukti menjadi salah satu metode diagnostik yang paling spesifik dan sensitif, terutama untuk
kasus malaria dengan parasitemia rendah atau infeksi campuran [ 55 ]. Teknik PCR terus
digunakan secara luas untuk mengkonfirmasi infeksi malaria, tindak lanjut respon terapi, dan
mengidentifikasi resistensi obat [ 27 ]. Itu ditemukan lebih sensitif daripada QBC dan beberapa
RDT [ 56 , 57 ]. Mengenai metode standar emas untuk diagnosis malaria, PCR telah
menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada pemeriksaan mikroskopis
konvensional dari hapusan darah tepi yang diwarnai, dan sekarang tampaknya metode terbaik
untuk diagnosis malaria [ 55]. PCR dapat mendeteksi sedikitnya 1-5 parasit/µl darah (≤ 0,0001%
dari sel darah merah yang terinfeksi) dibandingkan dengan sekitar 50-100 parasit/l darah dengan
mikroskop atau RDT. Selain itu, PCR dapat membantu mendeteksi parasit yang resistan terhadap
obat, infeksi campuran, dan dapat diotomatisasi untuk memproses sampel dalam jumlah
besar [ 58,59 ] . Beberapa metode PCR yang dimodifikasi terbukti dapat diandalkan, misalnya,
PCR bersarang, PCR real-time, dan PCR transkripsi balik, dan tampaknya menjadi teknik lini
kedua yang berguna ketika 96 Korean J Parasitol. Jil. 47, No. 2: 93-102, Juni 2009 hasil metode
diagnostik tradisional tidak jelas untuk pasien dengan tanda dan gejala malaria; mereka juga
memungkinkan penentuan spesies yang akurat [ 58 , 60 - 62]. Baru-baru ini, metode PCR telah
diterima secara luas untuk mengidentifikasi infeksi P. knowlesi [ 63-65 ] . Meskipun PCR
tampaknya telah mengatasi dua masalah utama diagnosis malaria - sensitivitas dan spesifisitas -
kegunaan PCR dibatasi oleh metodologi yang kompleks, biaya tinggi, dan kebutuhan akan
teknisi yang terlatih khusus. PCR, oleh karena itu, tidak secara rutin diimplementasikan di negara
berkembang karena kompleksitas pengujian dan kurangnya sumber daya untuk melakukan tes ini
secara memadai dan rutin [ 66 ]. Kontrol kualitas dan pemeliharaan peralatan juga penting untuk
teknik PCR, sehingga mungkin tidak cocok untuk diagnosis malaria di daerah pedesaan terpencil
atau bahkan dalam pengaturan diagnostik klinis rutin [ 67].

teknik LAMPU

Teknik LAMP diklaim sebagai tes diagnostik malaria molekuler yang sederhana dan murah yang
mendeteksi gen RNA ribosom 18S dari P. falciparum [ 68 ]. Penelitian lain menunjukkan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, tidak hanya untuk P. falciparum , tetapi juga P. vivax , P.
ovale dan P. malariae [ 69 , 70]. Pengamatan ini menunjukkan bahwa LAMP lebih dapat
diandalkan dan berguna untuk skrining rutin parasit malaria di daerah di mana penyakit yang
ditularkan melalui vektor, seperti malaria, adalah endemik. LAMP tampaknya mudah, sensitif,
cepat, dan biayanya lebih rendah daripada PCR. Namun, reagen memerlukan penyimpanan
dingin, dan uji klinis lebih lanjut diperlukan untuk memvalidasi kelayakan dan utilitas klinis
LAMP [ 30 ].
Microarray

Publikasi genom Plasmodium menawarkan banyak peluang diagnosis malaria

[ 71 , 72 ]. Microarrays mungkin memainkan peran penting dalam diagnosis penyakit menular di
masa depan [ 73 ]. Prinsip teknik microarrays paralel dengan hibridisasi Selatan
tradisional. Hibridisasi target berlabel yang dibagi dari asam nukleat dalam sampel uji ke probe
pada susunan memungkinkan penyelidikan beberapa target gen dalam satu percobaan. Idealnya,
teknik ini akan menjadi miniatur dan otomatis untuk diagnostik titik perawatan [ 23 ]. Sebuah
mikroarray oligonukleotida pan-mikroba telah dikembangkan untuk diagnosis penyakit menular
dan telah mengidentifikasi P. falciparumakurat dalam spesimen klinis [ 74 ]. Teknik diagnostik
ini, bagaimanapun, masih dalam tahap awal pengembangan [ 30 ].

uji FCM

Flow cytometry dilaporkan telah digunakan untuk diagnosis malaria [ 75-77 ] . Secara singkat,

prinsip teknik ini didasarkan pada deteksi hemozoin, yang dihasilkan ketika parasit malaria intra-
eritrositik mencerna hemoglobin inang dan mengkristalkan heme toksik yang dilepaskan menjadi
hemozoin dalam vakuola makanan yang bersifat asam. Hemozoin dalam fagosit dapat dideteksi
dengan depolarisasi sinar laser, saat sel melewati saluran flow-cytometer. Metode ini dapat
memberikan sensitivitas 49-98%, dan spesifisitas 82-97%, untuk diagnosis malaria [ 78 , 79],
dan berpotensi berguna untuk mendiagnosis malaria yang tidak terduga secara
klinis. Kerugiannya adalah padat karya, kebutuhan akan teknisi terlatih, peralatan diagnostik
yang mahal, dan hasil positif palsu dapat terjadi dengan infeksi bakteri atau virus lainnya. Oleh
karena itu, metode ini harus dipertimbangkan sebagai alat skrining malaria.

Penghitung sel darah otomatis (ACC)

ACC adalah alat praktis untuk diagnosis malaria [ 80 ], dengan 3 pendekatan yang
dilaporkan. Yang pertama menggunakan alat Cell-Dyn® 3500 untuk mendeteksi pigmen malaria
(hemozoin) dalam monosit, dan menunjukkan sensitivitas 95% dan spesifisitas 88%,
dibandingkan dengan apusan darah standar emas [ 81 ]. Metode kedua juga menggunakan Cell-
Dyn® 3500, dan menganalisis sinar laser terdepolarisasi (DLL) untuk mendeteksi infeksi
malaria, dengan sensitivitas keseluruhan 72% dan spesifisitas 96% [ 82 ]. Teknik ketiga
menggunakan Beckman Coulter ACC untuk mendeteksi peningkatan monosit teraktivasi
berdasarkan volume, konduktivitas, dan hamburan (VCS), dengan sensitivitas 98% dan
spesifisitas 94% [ 83]. Meskipun menjanjikan, tidak satu pun dari 3 teknik yang tersedia secara
rutin di laboratorium klinis; studi lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan dan memvalidasi
instrumen dan perangkat lunaknya. Keakuratan metode ini menjanjikan, untuk mendeteksi
parasit malaria, berarti ACC dapat menjadi metode laboratorium diagnostik malaria yang
berharga dan rutin.

Spektrofotometri massa

Sebuah metode baru untuk deteksi in vitro parasit malaria, dengan sensitivitas 10 parasit/µl
darah, telah dilaporkan baru-baru ini. Ini terdiri dari protokol untuk pembersihan sampel darah
lengkap, diikuti oleh spektrometri massa desorpsi laser ultraviolet langsung (LDMS). Untuk
diagnosis malaria, prinsip LDMS adalah mengidentifikasi biomarker spesifik dalam sampel
klinis. Pada malaria, heme dari hemozoin adalah biomarker spesifik parasit yang
menarik. LDMS cepat, throughput tinggi, dan otomatis. Dibandingkan dengan metode
mikroskopis, yang membutuhkan ahli mikroskop yang terampil dan waktu hingga 30-60 menit
untuk memeriksa setiap apusan darah tepi, LDMS dapat menganalisis sampel dalam waktu <1
menit [ 84]. Namun, daerah pedesaan terpencil tanpa listrik tidak ramah untuk spektrometer
massa berteknologi tinggi yang ada. Perbaikan di masa depan dalam peralatan dan teknik harus
membuat metode ini lebih praktis.

Baru-baru ini, tes diagnostik malaria lain yang dapat diandalkan telah dikembangkan dan
diperkenalkan, dan beberapa tes tersedia secara komersial, misalnya, enzyme linked
immunosorbent assay (ELISA)/enzyme immunoassay (EIA) [ 50 , 54 , 85 ], latex aglutination
assay [ 86 ] ], dan budidaya parasit malaria hidup [ 87 , 88 ]. Diagnosis organ post-mortem,
dengan menyelidiki parasit malaria pada otopsi jaringan, misalnya hati dan limpa [ 89 ], ginjal
[ 90 ] dan otak [ 91 ]], juga telah dijelaskan. Namun, kultur parasit, teknik molekuler, teknik
serologi dan teknik diagnostik patobiologis, meskipun terkadang berguna di laboratorium
penelitian, tidak praktis atau sesuai untuk diagnosis klinis rutin malaria.Tabel 1 meringkas
modalitas dan isu-isu untuk dipertimbangkan dalam diagnosis malaria.

Pengobatan
Obat anti malaria dapat dibagi berdasarkan aktifitas obat pada stadium parasit sebagai berikut

1. Skizontosida jaringan untuk profilaksis kausal bekerja pada awal siklus eritrositik setelah
berkembang di hati. Primakuin dan pirimetamin merupakan obat jenis ini. Namun sangat sulit
untuk menduga infeksi malaria sebelum dijumpainya gejala klinis sehingga pengobatan tipe ini
lebih bersifat teori dari pada praktek.

2. Skizontisida jaringan untuk mencegah relaps bekerja pada bentuk hipnozoit dari P. vivax dan
P. ovale di hati dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps. Obat utama
yang termasuk dalam kelompok ini adalah primakuin, tetapi pirimetamin juga mempunyai
aktifitas serupa.

3. Skizontosida darah membunuh parasit pada siklus eritrositik, yang berhubungan dengan
penyakit akut disertai gejala klinis. Obatnya adalah kuinin, klorokuin, meflokuin, halofantrin,
sulfadoksin, dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

4. Gametositosida bekerja dengan menghancurkan bentuk seksual semua spesies Plasmodium

malaria di darah sehingga mencegah transmisi parasit ke tubuh nyamuk. Obatnya adalah
primakuin untuk keempat spesies Plasmodium serta klorokuin dan kuinin untuk P. vivax,
P.malariae, dan P. ovale.

5. Sporontosida bekerja dengan menghambat perkembangan ookista dalam tubuh nyamuk

sehingga mencegah terjadinya transmisi lebih lanjut. Obat golongan ini adalah primakuin dan
kloroguanid.

Dari sekian banyak jenis obat anti malaria, yang tersedia di Indonesia hanyalah klorokuin,
sulfadoksin– pirimetamin, kina, primakuin, dan artemeter. Departemen Kesehatan mempunyai
kebijakan untuk dapat memantau obat yang tepat dan benar. Hal ini berdasarkan pada obat anti
malaria yang tersedia, jenis dan beratnya malaria, resistensi daerah tersebut, serta fasilitas
laboratorium. Kebijaksanaan ini bertujuan untuk menghambat timbulnya resistensi terhadap obat
anti malaria yang disebabkan kesalahan penggunaan obat

Klorokuin
Klorokuin merupakan obat anti malaria kelompok 4- amionokuinolin, merupakan anti malaria
utama dan paling banyak digunakan dalam pengobatan malaria, harga murah dan terbukti aman.4
Di Indonesia klorokuin mulai dipakai pada tahun 1946. Kasus P. falciparum yang resisten
terhadap klorokuin pertama kali dilaporkan pada tahun 1974 dari Kalimantan Timur, hingga
tahun 1992 resistensi sudah dilaporkan dari seluruh wilayah Indonesia.6,7 Mekanisme kerja obat
ini belum jelas, karena bersifat alkalis obat ini dapat mencapai konsentrasi yang tinggi dalam
vakuola makanan dari parasit dan meningkatkan pH-nya. Klorokuin menekan enzim heme-
polimerase dari parasit yang berfungsi mengubah heme toksin menjadi hemozoin non-toksik
yang dihasilkan dari penumpukan heme toksik di dalam tubuh parasit. Klorokuin juga
menghambat proses biosintesis asamnukleat

Obat ini sangat efektif terhadap bentuk eritrosit dari P. vivax, P. ovale, P. malariae, dan P.
falciparum serta gametosit P. vivax dan P. malariae. Secara cepat mengontrol serangan akut
malaria dan menjadikan pasien tidak demam lagi dalam waktu 24-48 jam. Obat ini lebih efektif
dan aman dibandingkan kina pada kasus yang sensitif.4,8 Mekanisme terjadinya resistensi obat,
berhubungan dengan kemampuan parasit untuk menghalangi konsentrasi klorokuin yang tinggi
di vakuola makanan parasit, sehingga penekanan enzim hemepolimerase tidak terjadi.6,9 Angka
kesembuhan sangat bervariasi antara 10 - 100% dengan derajat resistensi antara R I – R III.10

Efek samping yang ditemukan biasanya ringan seperti pusing, vertigo, diplopia, mual, muntah,
dan nyeri perut. Walaupun demikian pada dosis profilaksis 300 mg basa/minggu, dapat
menyebabkan toksik pada retina setelah pemakaian 3-6 tahun. Pemberian intra muskular dapat
menyebabkan hipotensi dan henti jantung, terutama pada anak. Klorokuin harus diberikan hati-
hati pada pasien penyakit hati, saluran cerna berat, gangguan neurologi, dan penyakit darah.

Kuinin / Kina

Kuinin adalah alkaloid utama dari kulit pohon kina, sejenis pohon yang ditemukan di Amerika
Selatan. Calancha, seorang Rahib dari Lima Peru pertama kali menulis kegunaan pengobatan
dengan tepung kina pada demam yang berulang pada awal tahun 1633. Pada tahun 1820,
Pelletier dan Caventou memisahkan kinin dan kinkonin dari cinchona. Hingga sekarang kina
diperoleh secara utuh dari sumber alam disebabkan sulitnya mensintesa kompleks
molekulnya.Kina bekerja sebagai skizontosida darah dan gametositosida terhadap P. vivax dan P.
malariae.

Karena kina merupakan suatu basa lemah, konsentrasinya tinggi di vakuola makanan pada P.
falciparum. Obat ini bekerja dengan menghambat hemepolimerase, sehingga mengakibatkan
penumpukan zat sitotoksik yaitu heme. Sebagai skizontosida, kina kurang efektif dan lebih
toksik dibanding klorokuin, tetapi kina mempunyai tempat tersendiri dalam penanganan malaria
berat di daerah P. falciparum resisten terhadap klorokuin.

Primakuin

Primakuin adalah anti malaria esensial yang dikombinasikan dengan klorokuin dalam
pengobatan malaria. Obat ini efektif terhadap gametosid dari semua Plasmodium sehingga dapat
mencegah penyebaran penyakit. Juga efektif terhadap bentuk hipnozoit dari malaria vivax dan m.
ovale sehingga dapat digunakan untuk pengobatan radikal dan mencegah relaps. Obat ini tidak
mempunyai efek yang nyata terhadap bentuk aseksual parasit di darah sehingga selalu digunakan
bersamaan dengan skizontosida darah dan tidak pernah digunakan sebagai obat tunggal.4,6
Mekanisme kerja obat ini belum jelas, diduga obat ini bekerja dengan menghasilkan oksigen
reaktif atau berkompetisi dengan transport elektron dalam tubuh parasit. Primakuin diabsorbsi
dengan baik setelah pemberian oral dan dengan cepat dimetabolisasi. Waktu paruh ± 6 jam.
Metabolit dari primakuin merupakan bahan oksidatif dan dapat menyebabkan hemolisis pada
pasien yang sensitif.4,6 Primakuin ditoreransi dengan baik, namun pada dosis besar dapat
menyebabkan nyeri epigastrium dan kaku perut. Keadaan ini dapat dikurangi dengan
memberikannya bersamaan dengan makanan. Pasien dengan defisiensi G6PD akan berkembang
menjadi anemia hemolitik pada pemberian dosis biasa. Obat ini harus dihentikan bila dijumpai
tanda-tanda hemolisis dan anemia. Primakuin tidak boleh digunakan pada pasien dengan
penyakit sistemik berat dan tidak boleh diberikan bersamaan kuinin, meflokuin, atau obat yang
dapat menekan sumsum tulang.4,6 Primakuin tersedia dalam bentuk tablet berisi 15 mg bentuk
basa. Diberikan setelah pemberian klorokuin dengan dosis 0.25 mg/kg berat badan/hari selama 5
hari untuk infeksi P. vivax dan P. ovale serta 0.75 mg/kg berat badan dosis tunggal pada infeksi
P falciparum.

Sulfadoksin-Pirimetamin
Sulfadoksin-pirimetamin merupakan obat anti malaria kombinasi sulfonamida/sulfon dan
diaminopirimidin. Obat ini bersifat skizontosid jaringan terhadapP.falciparum dan skizontosida
darah serta sporontosida untuk keempat jenis Plasmodium.4 Obat ini digunakan secara selektif
untuk pengobatan radikal malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin.10 Sulfadoksin-
pirimetamin disebut juga kelompok obat anti folat karena bekerja dengan menghalangi dua jalur
pembentukan folat pada tubuh parasit. Sulfadoksin menghalangi penggunaan para-aminobenzoic
acid (PABA) dengan menghambat enzim dihydropteroate synthase (DHPS). Pirimetamin
menghambat enzim dihydrofolat reductase (DHFR) dari Plasmodium sehingga menghalangi
sintesa timin dan purin yang merupakan bahan penting untuk sintesa DNA dan multiplikasi
sel.4,6 Mekanisme terjadinya resistensi pada kombinasi obat ini disebabkan mutasi gen spesifik
parasit.

Pirimetamin dapat menyebabkan ruam dan menekan hematopoesis. Dosis yang berlebihan dapat
menimbulkan anemia megaloblastik. Sulfonamid dapat menimbulkan banyak efek samping
seperti agranulositosis, aplastik anemia, reaksi hipersensitifitas, sindrom Steven Johnson,
dermatitis eksfoliatifa, serum sickness, gangguan fungsi hati, anoreksia, muntah, dan anemia
hemolitik. Obat ini tidak boleh di berikan pada pasien yang hipersensitif terhadap sulfa, bayi di
bawah usia 2 bulan, pasien gagal ginjal kronik, dan pada wanita hamil.4,6 Sulfadoksin-
pirimetamin tersedia dalam bentuk tablet berisi 25 mg pirimetamin dan 500 mg sulfadoksin
setiap tablet. Dosis yang diberikan untuk pengobatan malaria falsiparum adalah untuk
sulfadoksin 25 mg/kg berat badan dan pirimetamin 1,25/kg berat badan dosis tunggal. Angka
kesembuhan yang dilaporkan antara 92 - 100% dengan derajat resistensi R I – R II.

Derivat Artemisin

Artemisin atau qinghaosu adalah bahan aktif utama dari obat tradisional Cina yang bernama
artemisia annua. Obat ini sudah digunakan untuk pengobatan malaria di Cina selama lebih dari
1000 tahun. Manfaat artemisia annua pertama kali ditulis dalam Zhou Hou Bei Ji Fang yang
ditulis pertama kali pada tahun 340 AD oleh Ge Hong pada masa dinasti Jin. Bahan aktif dari
tanaman ini di isolasi pada tahun 1971 dan dinamakan artemisin. Badan Kesehatan Dunia sangat
mendukung pengembangan derivat artemisin yang bereaksi cepat dalam pengobatan malaria
serebral dan untuk mengontrol malaria falsiparum yang resisten terhadap berbagai obat.4
Aktifitas anti malaria dari bahan aktif obat ini berada pada struktur endoperoksida yang unik.
Besi dari pemecahan hemoglobin mereduksi ikatan endoperoksid dan melepaskan dengan kuat
radikal bebas besi oxo dari spesies yang dapat membunuh parasit. Artemisin juga memperlambat
sintesa protein dalam perkembangan parasit dan bekerja pada membran parasit dengan memakai
oksigen lipid dengan peroksidasi lemak. Obat ini menghambat perkembangan tropozoit yang
berarti mencegah progresivitas penyakit. Artemisin tersedia dalam bentuk derivatnya yaitu
artemether, artesunat, dan arteether. Artemether tersedia dalam bentuk injeksi berisi 80 mg
dalam 1 ml.17 Tablet artemeter yang berisi 50 mg tiap tabletnya sekarang sudah tersedia di
Indonesia. Artemeter diberikan dengan dosis awal 3,2 mg/kg berat badan/hari, dilanjutkan 1,6
mg/kg/hari hingga pemberian oral dapat dilaksanakan atau maksimal 7 hari. Pengobatan secara
oral diberikan dengan dosis 4 mg/kg berat badan pada hari pertama dalam dua kali pemberian,
dan dilanjutkan dengan 2 mg/kg berat badan/hari selama 5 – 7 hari.