BAB III

KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN CKD PADA Tn.A

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Tanggal MRS : 30 April 2020 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 30 April 2020 No. RM : 1044xx
Jam Pengkajian : 16.00 WIB Diagnosa Masuk: CKD Stage 5
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 40 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Puncel RT 03 RW 04. Deket Wetan
8. Sumber Biaya : Anak

KELUHAN UTAMA
Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak bertambah jika digunakan beraktifitas
dan berkurang jika digunakan posisi setengah duduk.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis……………………
- Makanan ya tidak jenis……………………
- Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak
 - Jenis :………......................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

S : 36,7 C N : 90x/ menit T : 150/90 mmHg RR : 25x/ menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan : Tidak ada

Sistem Pernafasan
a. RR: 25x/ menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : ...................................
Sekret : ada tidak
keterangan : ...................................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas teratur tidak teratur

d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : nasal kanul

Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................

e. CRT : >2 detik
 f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................
- Merokok ya tidak keterangan……………………............................
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan ..........................................................

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

keterangan : pasien mengetahui sakitnya namun tidak cukup paham mengenai perawatannya
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:
 dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum ✓
Mandi ✓
Berpakaian/dandan ✓
Toileting ✓
Mobilitas ditempat tidur ✓
Berpindah ✓
Berjalan ✓
Naik tangga ✓
Berbelanja ✓
Memasak ✓
Pemeliharaan rumah ✓

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya  tidak  sebutkan :..............................

3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak

4. Kekuatan otot:

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P :...................................................................
b. Q :...................................................................
c. R :...................................................................
d. S :...................................................................
e. T :...................................................................

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak sebutkan :........................................................
11. ROM : .................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

 1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: .......................................................................................................
2. Frekuensi : 3x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis  Tidak 
4. Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  Macam:.................................
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang 
6. Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis 
sakit menelan lainnya :...................................................................
7. TB : 165 cm BB : 60 kg
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah/ Berkurang  4 Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak 
10. Gigi palsu :  Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah
 Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : ..........................................................................
14. Peristaltik:.............. x/menit

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

POLA ELIMINASI
1. BAB: 2x/hari Terakhir tanggal : 28 April 2020
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB  Nyeri  Keluar darah lainnya : ......................................
4. Warna faeces: coklat kekuningan
5. Colostomy :  tidak  Ya Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK : 1 kali/hari Jumlah:.............. cc/hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : kuning
9. Alat Bantu :  Folley kateter . . kondom kateter  tidak ada

10.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: 8 jam/malam hari 2 jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada  terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur :  Tidak ada  ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : Klien berharap bisa tidur dengan tenang
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: .........................................................
4. Kemampuan memahami :  baik  Tidak
5. Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak  Ya
7. Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  Ya,  Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: ...........................................................................

11. Gangguan persyarafan : .............................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan :  Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya :  Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak  Ya
6. Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
Klien mengatakan sedih dan gelisah dengan penyakit yang tidak kunjung sembuh

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :.....................hr, teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya, sebutkan : ......................................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
Tidak ada
5. Jumlah anak : 1
6. Masalah dalam reproduksi lain :
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : Kepala rumah tangga
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : ..................................................................................................................
3. Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
5. Menutup diri : Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

Masalah Keperawatan : Tidak ada

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Bantuan untuk sholat diatas ranjang
3. Pantangan agama :  Tidak Ya (sebutkan)........................................ ............................................
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

 No. Jenis periksa Metode Hasil Normal
Pemeriksaan

Hematologi

1. Hemoglobin Floweytometri 9,5 P : 13,0-18,0 mg/dl/L 14,0-18.0 mg

2. Laju endap darah Westergren L 0-5/jam P0-7/jam

3. Lekosit Floweytometri 12,600 4000 – 11000

4. Trombosit Floweytometri 262.000 150000 – 450000

5. Diffcount Floweytometri -/-/-/87/7/6 1-2/0-1/49-67/25-33/3-7

6. Eritrosit Floweytometri 2,94 L 4,5 – 6,5 juts/cmm P 3.0 - 6.0

juta/cmm

L 40 – 54%/ P 36 – 47%
7. Hematokrit Floweytometri 26,8

FEROLOGI/IMUNOLOGI

8. Anti HCV Non reactive Non reactive

9. HbsAg Non reactive Non reactive

FAAL HATI

10. Bilirubin NEGATIF 0-1,1 mg/dl

11. SGOT 23 0 – 0,25 mg/dl
12. SGPT 21 0 – 0,75 mg/dl L0-37/P 0-37u/l

FAAL GINJAL

13. Ureum 127 L 0 – 37, P 0 – 31

14. Creatinin 2,75 L 0 – 40, P 0 – 31

KADAR GULA DARAH

15. Gula darah acak Hexokinase 138 <200 mg/dl

TERAPI

- Infus RL 1500/24 jam

- Inj santagesik 1000mg/8 jam/IV
- Inj ondansentron 4 mg/8 jam/IV
- Injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
- O2 Nasal 4 lpm

Malang, 20 April 2020

(…………………………)